乳腺其他恶性肿瘤的MRI表现(乳腺肿瘤学 乳腺磁共振检查)

乳腺分叶状肿瘤

（1）病理及临床特点：Johannes Müller于1838年首次定义乳腺分叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）为叶状囊肉瘤，认为该病变是良性肿瘤。1931年报道了第1例转移性分叶状肿瘤。分叶状肿瘤占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%，纤维上皮性肿瘤的2%～3%。好发于中年妇女（平均40～50岁），发病年龄比纤维腺瘤大10～20岁。在亚洲国家，分叶状肿瘤发病年龄较轻（平均25～30岁），恶性患者平均年龄要比良性患者大2～3岁。分叶状肿瘤是双向分化的肿瘤，由良性的上皮和富有细胞的间叶成分组成，有病理学家根据核异型性和核分裂象的多寡，建议将分叶状肿瘤分为良性、恶性及交界性，有的则主张将其分为低度恶性和高度恶性，将交界性归为低度恶性。据报道，有20%～50%的分叶状肿瘤是恶性的。

大体病理呈圆形或卵圆形、坚实、轮廓清楚肿块，与皮肤无粘连。切面实性，灰白色，可有裂隙样空隙，也可有坏死、囊变、出血，但不会波及整个肿瘤。

临床常表现为坚硬的圆形肿瘤，较大或者生长很快常常提示为分叶状肿瘤而非纤维腺瘤。一些非常大的分叶状肿瘤，偶可见皮肤破溃，有时亦可浸润胸壁。

（2）影像学表现：良性分叶状肿瘤的MRI表现为分叶状或卵圆形或圆形肿块，轮廓清楚，无毛刺，T2WI高信号或等信号，T1WI常为低信号，肿瘤可迅速强化，也可显示不均质性或囊性间隙（图11-89），时间-信号曲线表现为持续上升型。

图11-89　与图11-14为同一患者，右乳交界性分叶状肿瘤。（A）右乳占位性病灶，呈分叶状，T1WI低信号；（B）T2WI稍高信号内见裂隙状更高信号；（C）增强后不均匀强化

T1WI高信号（提示肿瘤内出血），T2WI低或等信号，壁不规则伴囊性变（提示肿瘤内出现坏死），低的ADC值（提示间质细胞过多），提示分叶状肿瘤恶性的可能（图11-5～图11-7）。

病灶的大小、形状、边缘、光整的囊壁及时间-信号曲线在分叶状肿瘤的良、恶性鉴别中无明显特异性，星芒状肿块、环形强化、平台型的时间-信号曲线有助于鉴别良、恶性分叶状肿瘤。

（3）鉴别诊断：主要应与纤维腺瘤、髓样癌、黏液腺癌及淋巴瘤等鉴别。

淋巴瘤

（1）病理及临床特点：乳腺淋巴瘤（lymphoma）少见，仅占乳腺恶性肿瘤的0.05%～0.53%，占淋巴结外淋巴瘤的2.2%。发病率低可能与乳腺内相对少的淋巴组织有关。可为原发性或继发性，一般认为病变首发并局限在乳腺内，或同时伴有相应侧淋巴结肿大，但无乳腺外淋巴瘤者为原发性淋巴瘤。最常见的病理类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，年龄跨度9～85岁，好发于60岁。继发性乳腺淋巴瘤相对多见，是指乳腺为全身弥漫性淋巴瘤累及的一部分，或在乳腺发病前曾有其他器官或淋巴结的淋巴瘤病史。形态学上没有区分原发性或继发性淋巴瘤的标准。原发乳腺淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL），继发性可为霍奇金淋巴瘤（HL）或NHL。双侧发生率为20%～25%。临床上表现乳房无痛性肿块，生长迅速，有30%～50%伴同侧腋窝淋巴结肿大，肿大淋巴结较乳腺癌淋巴结转移质地软。

（2）影像学表现：MRI表现分为肿块型和弥漫型2种类型。

1）肿块型：单发（69%）或多发（29%），轮廓清楚但边缘欠锐利的分叶状肿块，膨胀性生长。T1WI呈均匀低信号或等信号，T2WI呈均匀稍高信号或等信号。中央坏死不多见，轻至中度的均匀强化（图11-90），时间-信号曲线以平台型多见。

图11-90　右乳套细胞淋巴瘤。MRI见右乳晕后方较均匀强化的肿块

2）弥漫型：乳腺T2WI信号弥漫性增高，可累及一侧乳腺，也可累及双侧。侵犯单侧时双乳腺结构、信号不对称，患侧乳腺腺体致密，皮肤弥漫增厚，皮下组织网状改变，增强后腺体中度强化。有时与乳腺炎或炎性乳腺癌难以鉴别（图11-91）。

图11-91　空芯针活检提示右乳弥漫性大B细胞淋巴瘤，左侧乳房亦有类似改变，无病理诊断，MRI提示淋巴瘤累及双乳。（A）T1WI等信号；（B）T2WI弥漫性不均匀高信号，皮肤水肿；（C）增强后不均匀明显强化，坏死区未见明显强化；（D）右腋下见多发肿大淋巴结

（3）鉴别诊断：肿块型乳腺淋巴瘤需与转移瘤、纤维腺瘤、分叶状肿瘤等鉴别。弥漫型需与乳腺炎或炎性乳腺炎鉴别。

原发性乳腺肉瘤

（1）病理及临床特点：原发性乳腺肉瘤（primary breast sarcoma，PBS）罕见，占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%～3%，包括血管肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤以及恶性纤维组织细胞瘤等。恶性程度高，生长迅速，5年生存率为49%～67%，高级别和大于5cm的肉瘤预后很差，易转移至肺、胸膜、肝和骨，但淋巴结转移不常见。临床表现为无痛性肿块或无症状，约12%的患者为普查偶然发现。很少累及双侧。形态学特点与其他部位的肉瘤相似，无特异性影像学表现。

血管肉瘤根据病因可分为原发性和继发性。原发性常见于30～40岁，病因目前尚不明。继发性相对常见，多见于60岁左右女性，与乳腺癌根治术后上肢慢性淋巴水肿或乳腺癌保乳术后放疗有关，发生部位较表浅，一般位于原手术瘢痕附近或放射野范围之内。

（2）影像学表现：肿块多呈圆形或类圆形，较大时有分叶，但毛刺相对少见。T1WI不均匀低信号，T2WI高信号，内部信号可均匀或不均匀（图11-92）。较大时可见明显坏死，增强后明显不均匀强化，以平台型曲线常见。

图11-92　左乳未分化多形性肉瘤，左乳内下分叶状肿瘤。（A）T1WI低信号；（B）T2WI不均匀高信号；（C）增强后明显强化，坏死部分无强化

血管肉瘤在MRI上常见范围比较广泛的异常信号区，无论平扫或增强边界均不明确。其特点为肿块内可见流空改变，在肿瘤边缘可显示增粗和迂曲的血管影（图11-93）。

图11-93　左乳血管肉瘤，左乳晕后方类圆形肿块。（A）T2WI高信号，其内见条索状低信号，前方导管扩张；（B）增强后明显强化，伴延迟强化，肿块边界欠清

（3）鉴别诊断：主要与恶性分叶状肿瘤和淋巴瘤鉴别。

转移瘤

（1）病理及临床特点：乳腺转移性肿瘤少见，占乳腺恶性肿瘤的1%～5%，女性发病比男性多5～6倍。除了对侧乳腺癌以外，淋巴瘤是最常见的乳腺转移性肿瘤，其次为恶性黑色素瘤、儿童或青春期的横纹肌肉瘤，以及肺、卵巢、肾、甲状腺、宫颈、胃等肿瘤。转移瘤可为单发（85%）或多发（15%），结节状，多位于皮下而不是乳腺实质内，靠近中线或是位于乳腺的内半部。一般表现为可触及的包块，界限清楚，生长迅速。少数可呈弥漫浸润，其原发肿瘤多为卵巢癌。因此，对已知有原发肿瘤的患者，发现乳腺肿块时应先做切除活检，避免不必要的乳房切除术。

（2）影像学表现：乳腺转移瘤在MRI上表现为单个或多个圆形结节，边界清晰，内部信号及强化均匀（图11-94、图11-95），动态增强曲线为平台型。

图11-94　左乳浸润性导管癌术后，右乳皮下多发转移

图11-95　直肠癌术后5年，左乳转移性腺癌。左乳外下肿块，环形强化，有毛刺及浅分叶，类似于浸润性癌

（3）鉴别诊断：主要与纤维腺瘤、良性分叶状肿瘤及淋巴瘤等鉴别。