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静脉内导管取栓术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)

导语:静脉内导管取栓术属于外科手术学下的腹部和四肢血管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 静脉内导管取栓术主题,主要讲述静脉,取栓手术等方面医学知识。

手术指征

严重肢体深静脉血栓形成,发生股青肿;发病不超过7天,病变部位在腘静脉段以上,且全身条件许可者。

术前准备

及时应用抗凝(小剂量肝素)、溶栓和祛聚等药物。术前预防性使用抗生素。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉,必要时可做全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

先检测Fogarty导管是否通畅,气囊是否完好(同动脉内导管取栓术)。于患肢大腿根部,沿股动脉行径做纵切口,长6~8cm。游离股总动脉和股浅动脉近侧段,向一侧牵开,以显露其后方的股总和股浅静脉。游离股总静脉和股浅静脉近侧段。用尖头刀在静脉前壁挑开一小口。将导管通过此口,向近侧插至血栓部位以上(图14-20-1)。

图14-20-1 静脉前壁切开,将导管通过该口,近侧插至血栓部位以上

血栓形成的部位较高者,如髂总静脉血栓,为了防止置入导管引起血栓脱落导致肺栓塞,可以先行临时性下腔静脉滤器植入,或者经健侧股静脉向下腔静脉远侧段,先插入一根导管,注入含肝素的生理盐水,使气囊膨胀堵塞下腔静脉(图14-20-2)。

图14-20-2 经健侧股静脉向下腔静脉远侧段插入导管,以气囊堵塞下腔静脉

由患肢股静脉向近侧插管至血栓上方,向此导管的气囊注入含肝素的生理盐水堵塞管腔后,将导管拉出以取出血栓(图14-20-3)。如怀疑取栓未尽,可重复取栓。再将导管向远侧插入胫腓干静脉,取尽可能存在的血栓。拔出导管后,以6-0无损伤缝线,间断缝合股静脉管壁的小口。

图14-20-3 导管拉出取栓

髂—股静脉血栓取出后,为防止取栓部位血栓复发,可取一段自体静脉(一般为大隐静脉),在病变部位远侧2~3cm处,与股浅动、静脉搭桥(远端对动脉,近端对静脉)(图14-20-4)。或者在股浅动脉与大隐静脉间,做“H”形搭桥,建立远侧暂时性动—静脉瘘。

图14-20-4 股浅动静脉搭桥

取1号尼龙线一根,在搭桥静脉段近动脉侧,宽松地环绕两周(图14-20-5)。将两根线头套入一根细硅胶管内(管长相当于动—静脉瘘至皮下组织的距离),为防止尼龙线与邻近组织粘连,线头留置于皮下。必要时放置引流物。

图14-20-5 尼龙线在搭桥静脉段近动脉侧环绕两周

手术意外的处理

1.吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植血管或者宿主静脉外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.手术效果不佳近心端静脉反复取栓后回血不理想时,如果有DSA条件应进行髂静脉造影,对于残余狭窄可以进行球囊扩张支架植入,否则必须建立临时性动—静脉瘘。

术后处理

1.术后患肢抬高,鼓励早期活动。

2.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,共5~7天。

3.术后每日皮下注射低分子肝素1~2支,共5~7天。

4.术后继续应用抗生素1~2天。

5.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便,可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

临床经验

股静脉切口远心端的血栓也可用手由远及近挤压来排出,也可由远及近绑缚弹力绷带将血栓挤出,这样可以避免插管取栓对静脉瓣膜的损伤。

(史振宇王玉琦)