同种胰腺和胰肾联合移植术(外科手术学 器官移植手术)

应用解剖

胰腺呈条带状，位于相当于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后间隙中。正常成人胰腺长12～20cm，重70～120g，分为头、颈、体、尾四部分。胰头部最厚，被十二指肠“C”形襻所围绕，其下缘的一小部分向后、向上突出，止于肠系膜上动脉右缘，包绕肠系膜上血管，构成胰腺的钩突，此处常有2～5支小静脉汇入肠系膜上静脉。胰头后方有远端胆总管经过胰腺实质进入十二指肠壶腹部。胰腺颈部较狭窄，位于肠系膜上静脉的前方，它们之间仅以疏松结缔组织相连，多无血管分支，此处常作为胰体尾节段胰腺移植手术探查的入路，胰体与尾部的界限不清；胰尾部窄且薄，紧邻脾门。胰体尾节段移植供胰切取从胰颈部切断一直分离解剖至脾脏。

胰腺前方为腹膜和网膜囊后壁覆盖，胰颈、体部后方为腰椎椎体，位置相对固定，不能移动。此外，胰腺位置深在，被胃、十二指肠、脾、肝、肾、主动脉及下腔静脉所包绕，在切取供胰时很难在原位与其他毗邻的器官解剖分离。切取尸体移植胰腺时，往往采用包括肝肾以及主动脉和下腔静脉的整块灌注和切取，在后台再逐个解剖分离（图15-2-1）。

图15-2-1　胰腺局部解剖

胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、上后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、下后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支（图15-2-2）。

切取全胰腺用于胰腺移植动脉是切取连同腹腔干和肠系膜上动脉的腹主动脉片用于移植胰腺动脉重建，在修整供胰时须将其他分支血管分别结扎，切取胰腺时一般同时切取脾脏，移植胰腺血管重建完成后，在血管开放前结扎脾脏血管、切除脾脏。因为目前全胰腺移植都是连同十二指肠一起切取和移植，所以不需处理胰腺和十二指肠之间的血管。

行节段胰腺移植，如活体亲属胰体尾部分移植时，在脾动脉起始部切取脾动脉，其中包含供胰体尾部血供的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支。

图15-2-2　胰腺动脉血供

胰腺的静脉与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。切取移植胰腺时应切取尽可能长的门静脉，用于移植胰腺静脉重建，引流移植胰腺回流静脉血。如果供者同时切取肝脏，门静脉在贴近胰腺处切断以保证移植肝的需要，在修整供胰时，采用预先切取的一段供者髂静脉搭桥延长门静脉以便移植胰腺静脉的重建。

胰腺包含内外分泌腺，这也是导致胰腺移植复杂性的一个问题，除了少数全胰腺切除的病人需要同时补充内外分泌组织外，胰腺移植主要适应证是治疗糖尿病，实际上只需要补充胰腺胰岛内分泌组织，并不需要外分泌组织，但是同时移植的外分泌难以处理，外分泌术后的并发症成为影响移植胰腺存活的主要难题。所以胰腺移植不像其他实质器官移植，多年来都是围绕如何处理影响外分泌的问题在不断探索理想的术式。

手术指征

1.单纯胰腺移植手术指征

（1）增殖前期视网膜病变，或激光治疗、玻璃体切除术无效者。

（2）“不稳定”性糖尿病，胰岛素治疗困难者。

（3）抗皮下注射胰岛素状态。

（4）严重神经性疼痛。

（5）尿毒症前期肾病，持续蛋白尿低于0.5g/24小时，肾小球滤过率高于40ml/分。

2.胰肾联合移植手术指征

（1）1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭已在透析者，或血清肌酐达300～500μmol/L的透析前期患者。

（2）1型糖尿病患者已行肾移植后，如移植肾功能良好，应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的临床表现以前施行二期胰腺移植。

（3）2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭。由于2型糖尿病同时存在胰岛素抵抗和胰岛素相对不足，理论上，功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰岛素抵抗，因此，胰腺移植也可应用于2型糖尿病。

（4）移植后糖尿病并发肾功能衰竭。

禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）恶性肿瘤未治疗或治愈后未满2年者。

（2）全身活动性感染（包括结核病）。

（3）6个月内曾发作心肌梗死。

（4）难治性心力衰竭或左心室射血分数小于40%。

（5）冠状动脉造影提示冠状动脉严重狭窄需放置支架或行冠状动脉搭桥者。

（6）肝炎活动期（尤其是伴有肝功能损害）。

（7）艾滋病活动期。

（8）各种进展期代谢性疾病（如高草酸尿症等）。

（9）消化性溃疡活动期。

（10）伴发其他重要脏器终末期疾病，如肺、肝功能衰竭，或一般情况差、不能耐受移植手术者。

（11）伴有精神病或心理异常、依从性差者。

（12）嗜烟、酗酒或吸毒者。

（13）严重周围血管病变或进行性周围肢端坏死、卧床不起者。

（14）严重胃肠免疫病、不能服用免疫抑制剂者。

2.如有下列情况应视为胰液膀胱引流术的禁忌证

（1）未治愈的尿道感染。

（2）下尿道狭窄。

（3）糖尿病晚期损害引起的神经性膀胱排尿功能障碍、膀胱挛缩或膀胱扩张，膀胱残余尿量测定多于100ml。

3.相对禁忌证

（1）年龄低于18岁或高于60岁。

（2）近期视网膜出血。

（3）有症状的脑血管病。

（4）过度肥胖（体重指数高于30kg/m2）；

（5）乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者。

（6）癌前病变。

术前准备

1.体格检查除常规进行全面体格检查外，还应特别对下列情况进行检查。

（1）合并尿毒症者腹膜透析管或动—静脉内瘘（外瘘）或用于血液透析的静脉插管状况。

（2）视力、角膜、晶体、眼底检查，最好眼底照相，了解眼部病变。

（3）肢体痛觉、温度觉，四肢末梢循环，注意有无糖尿病足。

2.常规检查

（1）查血、尿、大便常规；肝、肾功能及电解质；凝血功能；血脂、空腹血糖。

（2）糖耐量测定；胰岛素释放试验；C-肽释放试验；糖化血红蛋白测定。

（3）查血淀粉酶、脂肪酶。

（4）病毒性肝炎检测（HBV、HCV等）；HIV检测；梅毒检测。

（5）血型检查（ABO及Rh）；淋巴细胞毒性试验和群体反应性抗体检测；HLA组织配型（A、B、DR位点）。

3.选择性检查

（1）心电图异常或有心脏病病史、体征的患者可选用心肌酶谱检查。

（2）有结核病史或疑似结核病患者，可行结核杆菌纯化蛋白衍生物（PPD）皮试；结核杆菌染色；结核杆菌培养。

（3）巨细胞病毒（CMV）、EB病毒检测。

（4）尿培养。

4.辅助检查

（1）常规检查心电图；胸部正侧位摄X线片；腹部及盆腔超声检查；纤维胃镜或胃肠钡餐；双侧髂血管及心脏彩色多普勒超声检查、心功能检查；眼底照相；肢体外周神经传导速度测定。

（2）选择性检查

1）心电图异常或有心脏病病史、体征的患者可选用动态心电图、运动心电图检查。

2）有下列情况之一者，行冠状动脉造影，以确诊是否伴有冠心病：年龄50岁以上；糖尿病病程超过10年；既往有心绞痛、心肌梗死、中风病史；糖尿病足或有外周肢体坏疽史或已行截肢；心电图提示心肌缺血，彩色超声多普勒提示左心射血分数（EF）小于50%；彩色超声多普勒提示髂血管或股动脉明显粥样硬化。

3）年龄50岁以下、糖尿病病程短于10年可疑患冠心病者或有冠状动脉造影禁忌证者，可行99Tc-MIBI心肌灌注显像。

4）有吸烟史及慢性支气管炎者做肺功能测定。

5）有下消化道病史及症状者可考虑纤维结肠镜检查。

6）腹部CT或MRI。

7）准备施行胰液膀胱引流术式者行膀胱超声，包括膀胱残尿测定、尿动力学测定。

8）胰岛素抗体检测。

5.术前治疗

（1）透析治疗。糖尿病并发或伴有终末期肾病，若出现明显水钠潴留和高钾血症等，应开始或加强透析治疗，消除水肿。

（2）控制血糖。进糖尿病饮食，胰岛素的需要量应个体化，根据血糖值进一步调整胰岛素用量，血糖控制的目标值是空腹血糖7.8mmol/L（140mg/dl），餐后血糖11.2mmol/L（200mg/dl）以下。

（3）控制血压、改善心功能。

（4）改善贫血状况。

（5）改善全身状况。

麻醉：气管内插管全身麻醉，建议采用快速顺序诱导。

体位：仰卧位。

手术步骤

第一步：供者供胰切取术

1.心脏死亡供者供胰切取术

采用原位灌注腹部多器官整块切取法，整块切取肝、全胰、十二指肠、脾、双侧肾脏及部分小肠。

在供者心跳停止前给予全身肝素化；充分准备好各种手术器械和器官灌注保存液。

仰卧位，经腹部“十”字形大切口进入腹腔，纵切口由剑突下至耻骨联合，横切口在脐水平达两侧腋中线（图15-2-3）。进入腹腔后，在脐下平面剪开后腹膜，游离腹主动脉远端，在分出髂总动脉处近侧约3cm一段。用粗索线结扎远端，其近端绕套另一索线，在两线间剪开动脉前壁。迅速插入经改制的24F带气囊导尿管（即把导管气囊远端原开口关闭，在其近端10cm段两侧剪开4～5个侧孔。剪侧孔时不得损伤气囊充气导管），深约20cm，到达腹腔动脉的近心端。充起囊球（注入无菌水20ml），在腹腔动脉近心端阻断腹主动脉，以保证灌洗液经腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉充分灌洗肝、胰和肾脏等器官。结扎插管处近心端索线固定灌洗管后，开始灌注冷器官保存液。如同时切取肝脏，需经肠系膜上静脉插管做灌洗。灌洗液水柱高度1m。流速控制在快速点滴，但不成直线。开始灌洗后，即在动脉插管相同平面游离并切开下腔静脉前壁，置入0.5～0.8cm直径的塑料管引流排出的灌洗液。灌洗开始后记录时间，该时刻为热缺血时间结束，热缺血时间（即心跳停止到开始低温灌洗的时间）不宜超过10分钟（图15-2-4）。

图15-2-3　尸体供胰切取切口

图15-2-4　尸体供胰切取原位灌注示意图

在灌洗、降温开始后，一般是整块切取全胰、脾及双肾。先游离双侧肾及输尿管。然后开始游离脾脏和胰腺：切断脾胃及胃结肠韧带，以脾为蒂提起胰尾，沿胰后缘向右游离至门静脉。在近肝门处切断门静脉、胆总管。

在腹主动脉和下腔静脉插管之远端，分别切断两血管，沿血管后壁向上游离，直至越过腹腔动脉开口之上方，横断腹主动脉和下腔静脉。沿胰腺下缘分别切断肠系膜上动、静脉和肠系膜下静脉等血管。在距离十二指肠乳头远、近端各5cm处切断十二指肠，并关闭远、近端肠腔。

整块切取以腹主动脉、门静脉和下腔静脉为血管蒂的双侧肾及全胰十二指肠节段和脾（图15-2-5）。另取双侧髂血管备用。

图15-2-5　尸体供胰切取的范围

将整块切取的供胰、脾和肾装进盛有器官保存液的消毒塑料袋中，外面分别再套上两层消毒塑料袋，分别将三层塑料袋开口扎紧，将塑料袋放入保温容器内，容器内盛有冰水和冰块，以保持低温（图15-2-6），尽快运至受者手术室。运至受者手术室后再将胰肾分割开，然后分别修整供胰和供肾。

图15-2-6　供胰切取后的保存

上述手术过程中应注意：①尽量缩短热缺血时间；②供胰腺应充分灌洗，但也要避免过度灌洗；③游离供体各个器官时操作准确迅速，要轻柔，避免误伤、挤压、牵拉胰腺和肾脏，造成器官损伤或血管撕裂伤；输尿管需保留足够长度；④术中宜尽量保留供肾及输尿管周围脂肪组织，避免在肾门区过分游离解剖。

2.脑死亡尸体供胰切取术

脑死亡供者依赖设备维持正常心肺功能和血液循环。切取过程与尸体多器官切取基本相同，不同点是“先游离，后灌洗”。

采用腹部正中切口，上至剑突、下抵耻骨联合进入腹腔，首先探查肝脏、胃、十二指肠、小肠、胰腺及双肾等器官有无异常。

由幽门至结肠脾曲游离胃结肠韧带，进入小网膜囊，到达后腹膜胰体（图15-2-7）。将胃向上方牵拉可见胃短血管，游离结扎。游离脾脏，游离结扎进入脾的血管支（图15-2-8）。

轻轻将脾提起，游离脾膈韧带。脾脏完全游离后，握住脾脏，轻轻提起胰尾（图15-2-9），以便游离胰腺上缘。在其上缘游离结扎到后腹膜的多支小血管。显露胰腺的背面及脾动（静）脉。脾动脉与胰腺长轴平行。在肠系膜下静脉与脾静脉汇合处结扎、切断肠系膜下静脉。

图15-2-7　打开胃结肠韧带进入小网膜囊

图15-2-8　游离脾脏

图15-2-9　握住脾脏提起胰尾

沿脾动脉游离至腹腔动脉，分别解剖腹腔动脉各分支（即肝动脉、胃左动脉和脾动脉），结扎切断胃左动脉。切除腹腔神经节，切开横膈脚显露近端腹主动脉。结扎切断腰动脉分支，将血管标志带置于近端腹主动脉，为钳夹、阻断腹主动脉做准备。

游离门静脉，在门静脉的起始部，游离脾静脉与肠系膜上静脉汇合处。在结肠中静脉的根部，游离肠系膜上静脉，置血管标志带（图15-2-10）。

图15-2-10　游离肠系膜上静脉

游离胰头和钩突。切开十二指肠上部右侧和下部后腹膜。游离十二指肠第二、三部直至胰颈部后方，可扪及肠系膜上动脉搏动。在胆总管进入胰组织上方，结扎、切断胆总管（图15-2-11）。

图15-2-11　游离胰头和钩突，结扎切断胆总管

游离肝门。沿肝动脉游离胃右动脉和胃十二指肠动脉。结扎、切断胃左动脉，在发出胃十二指肠动脉的远端结扎、切断肝固有动脉（图15-2-12）。

图15-2-12　

游离门静脉直至分出左和右支分叉处，并置血管标志带，以便尽可能长地切取门静脉，有利于血管吻合。

在胰头的前方下缘，游离由肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉，该支动脉供应胰头血供，不得损伤。在发出胰十二指肠下动脉的远端结扎、切断肠系膜上动脉。

在胰腺下缘结扎切断肠系膜上静脉。在距离十二指肠乳头远、近端各5cm处切断十二指肠，并关闭远、近端肠腔。

在腹腔动脉的近端和肠系膜上动脉的远端分别阻断腹主动脉。在肝门、门静脉分叉处钳夹阻断门静脉。在血管钳间切断腹主动脉，靠近门静脉钳切断门静脉，整个胰腺连同十二指肠和脾脏一起切取下来（图15-2-13）。将切取的全胰腺立即置入盛有冷保存液的盆内，胰腺要完全浸泡在保存液中，保存液盆中放冰袋，维持保存液温度在4℃左右。

图15-2-13　整个胰腺连同十二指肠和脾脏一起切除

纵行剖开腹主动脉后壁，经腹主动脉和肠系膜上动脉插管，用冷（2～4℃）器官保存液灌洗，直至门静脉排出液清澈无血（图15-2-14）。

图15-2-14　经腹主动脉和肠系膜上动脉插管灌注

如同时又要切取肝脏和肾脏等多个器官，则在各个器官游离完成后，经肾动脉远侧的腹主动脉和肠系膜上静脉（同时切取肝脏时）插管，在腹腔动脉近侧阻断腹主动脉做原位隔离低温多器官灌洗，灌洗液经下腔静脉导管引流至体外。经灌洗后分别切取各器官。

切取的供胰经灌洗后置入盛有器官保存液的消毒塑料袋中，低温（2～4℃）保存运至受者手术室。

术中注意：①在血液动力学不稳定的供者，须采用心脏死亡供者切取器官的方法即先原位灌注，在完全冷灌注下整块切取供肾和其他器官；②脑死亡供者若需同时切取其他多个器官，应先摘取心脏和肺，随后整块摘取肝脏、胰腺和肾脏。

3.活体亲属供胰切取术

由于供移植的器官缺乏，且很难找到配型满意的尸体供者，所以在尸体供胰节段移植的基础上开展了活体亲属供胰移植术。实验和临床结果表明，切取供者胰体尾部移植给受者可以维持受者血糖正常，而保留的部分胰腺能保持供者血糖正常。

选择活亲属供者时，除了排除糖尿病外，因为糖尿病可能有遗传因素，所以供者至少比糖尿病受者发病时年龄大10岁；同胞兄弟姐妹做供者时，除受者本人外，其他家庭成员应无糖尿病。胰体尾部节段切取后，常见的并发症是胰瘘和脾血供受损，如受损，则需切除脾脏。所以，有部分学者不主张选择活体亲属供者供胰，但当受者难以找到合适尸体供者时可考虑活体亲属供者供胰。

供者仰卧位，双肋缘下切口进入腹腔（图15-2-15）。

图15-2-15　双肋缘下切口

在近横结肠处切断胃结肠韧带，保留到胃和脾的血管，一直游离到脾的下缘，但不要结扎脾结肠韧带及血管。保留胃短血管，以便保存脾的血供。脾脏的后缘不要游离。

向上牵引胃，仔细游离远端胰腺下缘，结扎进入胰腺表面的小血管和淋巴管，避免术后的淋巴漏。在胰腺表面不要使用电凝，以减少对胰腺表面血管的损伤。在胰腺与脾相连的地方切开后腹膜，轻轻将胰腺从脾脏表面游离出来（图15-2-16）。

图15-2-16　游离胰腺上下缘

保留脾结肠韧带，因为它的侧支血管供应脾脏。靠近脾门仅结扎脾动脉和脾静脉主干，保留来自胃食管、胃短血管和胃左动脉的分支，它们的侧支可以维持脾脏的血供。在少数情况下脾脏的多支血管起源于脾血管，结扎这些血管后，脾脏血供受到严重影响或者损伤脾脏，在这种情况下很难保留供者脾脏。结扎脾门血管时，应先结扎脾动脉，以预防脾脏充血（图15-2-17）。

此时，胰腺上缘已游离，脾动脉与胰体尾部相连，仔细结扎胰腺与后腹膜组织之间的小血管和淋巴管。

将胰尾提起，显露其后面，可以看见脾动脉和脾静脉在胰腺后面平行的走向，很容易看见脾静脉与肠系膜下静脉的汇合处。但有时脾静脉直接汇入肠系膜上静脉和门静脉连接处。双重结扎肠系膜下静脉，并切断。此时胰腺可以进一步游离到胰颈部。

提起胰尾，可以看见脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉的汇合处。门静脉正好位于胰腺最窄部，该处即为胰颈部。在胰颈部和门静脉之间无血管处用手指很容易钝性游离将之分开（图15-2-18）。

图15-2-17　游离胰尾，结扎脾门血管

图15-2-18　胰腺颈部的游离

肝动脉在胰腺的上缘，附近常有一个淋巴结。沿肝动脉一直游离到腹腔动脉干。同时可以看到腹腔动脉的其他分支如脾动脉和胃左动脉，这些血管一一安置血管标志带，避免误伤。从脾动脉起始部一直游离到胰尾表面（图15-2-19）。

图15-2-19　腹腔动脉的游离

在门静脉前方，用手术刀切断胰颈部。找出两断面的主胰管，近端主胰管用5-0尼龙线行“8”字缝合封闭。胰腺断面出血处用5-0尼龙线缝扎。近端保留的胰腺断面用4-0尼龙线间断、重叠式褥式缝合，防止术后来自小胰管的胰漏。在远端胰腺断面缝扎止血时，小心避免将该段主胰管误扎，所以应事先经主胰管内插入一根硅胶管，而且该管可以作为移植术后移植胰腺胰管支架管引流胰液（图15-2-20）。

图15-2-20　

供者胰体尾部完全游离后，在准备切取前，供者静脉注射肝素（70U/kg）。随后，在脾动脉于腹腔动脉起始部用血管阻断钳阻断血流；然后，在脾静脉与门静脉汇合处用血管阻断钳阻断脾静脉，分别切断脾动脉和脾静脉，将胰体尾部切取下来。

立即将切取的胰体尾放入装有冷（4℃）器官保存液的容器内，经脾动脉插管，用器官保存液灌注，直至脾静脉流出液清澈无血，在移植前4℃保存（图15-2-21）。

图15-2-21　经脾动脉插管灌注胰腺

供者脾动脉和脾静脉残端用5-0尼龙线连续贯穿缝闭（图15-2-22）。胰体尾部切取后用鱼精蛋白中和供者体内肝素。观察脾脏血供情况，仔细止血。逐层关闭腹腔。

图15-2-22　供者脾动脉和脾静脉残端缝闭

第二步：供胰修整术

尸体供胰在移植前需要进行修整。在修整过程中供胰要浸泡在低温（低于6℃）保存液中，避免复温引起的温缺血损害。可用无菌冰块袋放入保存液中，这样既可维持低温，又不会改变保存液的成分。

做全胰腺带十二指肠节段移植时，沿腹主动脉后壁剖开，保留腹腔动脉和肠系膜上动脉在腹主动脉上开口周围的血管壁，并修剪成椭圆形，用作与受者动脉的吻合。

尽可能长地保留门静脉，以便于做静脉吻合。结扎肠系膜上动脉和静脉、肠系膜下静脉、肝固有动脉、胃左动脉等血管及其小分支。沿胰腺上、下缘逐一结扎所有切断的小血管和淋巴管。结扎胆总管。保留与胰腺比邻的十二指肠（5～10cm），封闭十二指肠远近两端（图15-2-23）。

图15-2-23　供胰修整后示意图

第三步：受者胰腺植入术

对于移植胰腺静脉血汇入体循环术式受者，通常取下腹部腹直肌旁切口，上自髂嵴内上方3cm，向下斜至耻骨结节上方；或行腹直肌旁直切口，上自脐水平上2cm，向下至耻骨结节上方进入腹腔（图15-2-24）。移植胰腺静脉血汇入门静脉术式采用中腹部正中切口。

图15-2-24　

1.血管的重建胰腺植入时血管重建根据移植胰腺静脉回流部位不同，供胰静脉重建有两种情况，分别为移植胰腺静脉血汇入体循环术式和移植胰腺静脉血汇入门静脉循环术式。

（1）静脉血汇入体循环的血管重建术切开后腹膜，显露右侧髂血管，充分游离髂总动脉、髂外动脉和髂外静脉，以保证足够的长度用于血管吻合。结扎所有淋巴管，以防术后淋巴液渗漏。

供胰门静脉（胰节段移植用脾静脉）与受者髂外静脉或髂总静脉行端侧吻合。

全胰移植时，用Satinsky钳阻断右髂总动脉或髂外动脉，参照供胰主动脉片的长度切开动脉壁，用肝素生理盐水冲洗血管腔。用5-0血管缝合线分别固定上、下两端和动脉片的中点，做连续缝合（图15-2-25）。

图15-2-25　供胰的主动脉片与髂总动脉做端侧吻合

用血管阻断钳（Satinsky钳）钳夹阻断髂外静脉，参照供胰门静脉口径长度切开髂外静脉壁，用肝素生理盐水冲洗静脉腔。供胰的门静脉与髂外静脉做端侧吻合，用4-0血管缝合线做两定点连续缝合（图15-2-26）。

图15-2-26　供胰门静脉与受者髂外静脉端侧吻合

如活体胰腺移植使用胰体尾节段移植，则采用供胰的脾静脉与受者髂外静脉做端侧吻合；脾动脉与受者髂内动脉做端端吻合（图15-2-27）；或与髂外动脉做端侧吻合。

图15-2-27　供胰脾静脉与受者髂外静脉端侧吻合；脾动脉与髂内动脉端端吻合

（2）移植胰腺静脉血汇入门静脉术式供胰门静脉（胰节段移植用脾静脉）与受者肠系膜上静脉行端侧吻合。静脉血汇入体循环技术移植胰腺静脉是与髂静脉做吻合，分泌的胰岛素回流到体循环，造成高胰岛素血症。为了使移植胰腺分泌的胰岛素按正常生理途径直接汇入门静脉进入肝脏，移植胰腺门静脉与受者门静脉系统做静脉重建，这样可以提高胰岛素的利用率。此外，有学者认为移植胰腺静脉血直接汇入肝脏有可能诱导免疫耐受，减少移植胰腺的排斥反应。

供胰门静脉与受者肠系膜上静脉吻合术，经受者腹部正中切口进入腹腔，在系膜中部的边缘游离一段肠系膜上静脉；供胰的门静脉或脾静脉分别用5-0和6-0血管缝合线与肠系膜上静脉做端侧吻合（图15-2-28）。

图15-2-28　供胰门静脉或脾静脉与肠系膜上静脉端侧吻合，肠系膜上动脉和脾动脉使用间置“Y”形髂血管与髂内动脉吻合

但动脉的吻合较困难，因为门静脉与肠系膜上静脉做吻合后，移植胰腺的动脉就不可能直接与受者髂动脉做吻合。所以，在修整供胰时有两种方法延长移植胰腺动脉：

其一，在修整供胰时，先将在切取供胰时准备的取一段供者髂血管包括髂内动脉、髂外动脉以及髂总动脉的“Y”形血管移植物，用髂内动脉和髂总动脉的两个分支的远端分别与移植胰腺的腹腔干（或脾动脉）和肠系膜上动脉断端做端端吻合。移植胰腺植入时，用供者“Y”形间置血管的髂外动脉远端穿过受者肠系膜隧道到达髂窝部与受者髂内动脉做端端吻合或与受者髂外动脉做端侧吻合（图15-2-28）。

其二，将供胰上的脾动脉与供胰上的肠系膜上动脉做端侧吻合，使供胰的两条动脉合并成一个开口的动脉用于与受者的动脉重建。随后游离受者髂动脉，可以用一段供者的间置血管即髂动脉血管先与受者的髂内动脉做端端吻合，最后将该段间置血管穿过受者肠系膜隧道到达肠系膜上静脉附近，用于与移植胰腺上的肠系膜上动脉做端端吻合（图15-2-29）。

图15-2-29　供胰脾动脉先与供胰肠系膜上动脉端侧吻合，用一段供者髂动脉与受者髂内动脉端端吻合，另一端与肠系膜上动脉端端吻合

2.移植胰腺外分泌处理方式移植胰腺外分泌的不同处理方式各有利弊，目前最常用的方式为胰液肠引流术式（约80%以上），其次为膀胱引流术式，胰管阻塞术式已极少应用。

（1）胰液肠道内引流术胰液肠道内引流术式在各种不同类型胰管处理的方式中，应该说是最合乎生理的一种术式，是目前较常用的术式。该术式尤其适合全胰切除后完全丧失胰内、外分泌者。胰管（或用与供胰相连的十二指肠）与受者近端空肠行Roux-en-Y吻合或直接与近端空肠吻合。该术式常见的并发症是胰肠吻合口漏、肠穿孔、腹腔感染和肠粘连等。

胰液肠道内引流有多种术式，根据全胰或胰节段移植情况，酌情选用下列吻合方式：①全胰十二指肠与受者上段空肠侧侧吻合；②全胰十二指肠与受者Roux-en-Y空肠短襻端端吻合或侧侧吻合；③胰腺节段断面与受者Roux-en-Y短襻端端吻合。

下面分别介绍全胰腺和节段胰腺移植与空肠吻合的2种常用术式。

1）全胰十二指肠与Roux-en-Y空肠襻吻合术施行该术式要在血管吻合时设计和选择动、静脉吻合部位，使胰头十二指肠朝向头侧。首先建立Roux-en-Y空肠襻。松解空肠系膜，使空肠近端能达到髂血管水平，便于与移植胰腺吻合。在距离Treitz韧带下约45cm处切断空肠，将空肠近端与距离胰空肠吻合处远端40cm处做端侧吻合。两层缝合关闭Roux-en-Y空肠襻断端。距离关闭断端2～3cm在空肠系膜对侧与移植胰腺相连的十二指肠外侧做侧侧吻合。第一层缝合应靠近肠管肠系膜侧，即用细丝线通过肠壁浆肌层做后壁间断缝合。结扎后，除保留两端缝线外，剪去缝线。在距离第一层缝线约5mm处，用尖刀切开Roux-en-Y空肠襻和十二指肠浆肌层和粘膜约2cm长切口。

两段肠管均如此处理后，在肠腔内开始缝合后壁，使两段肠管的粘膜连接。用2-0肠线做肠壁全层连续缝合。肠壁后半缝合至另一端时，缝针由一段肠腔内穿出肠壁，而由另一段肠壁外穿入肠腔内，这样可使肠壁成角处缝合较牢固，并向内翻。然后，开始肠前壁缝合，必须使肠粘膜内翻，其方法为缝针从一段肠壁外穿入肠腔内，从同段肠腔内穿出肠壁外做横行内翻连续缝合。取去肠钳，用细丝线通过浆肌层，做肠浆肌层间断缝合（图15-2-30）。有条件时用胃肠吻合器吻合，发生吻合口漏的并发症较低。

图15-2-30　供胰十二指肠与Roux-en-Y空肠襻吻合

为了便于术后早期观察移植胰腺外分泌功能以及利于胰十二指肠空肠吻合口愈合，可在做吻合前，经十二指肠吻合口，通过十二指肠乳头置胰管引流导管，导管再经空肠襻和腹壁引至体外接无菌引流袋。每日记录引流量，测定胰淀粉酶值，做细胞学等检查，从而有助于胰排斥反应的早期诊断。术后1～2个月拔除胰管导管。

2）全胰十二指肠与空肠吻合术胰液肠道内引流术也可采用全胰十二指肠直接与受者空肠的吻合，在距离Treitz韧带75～100cm选择一段空肠与供胰的十二指肠用上述方法做侧侧吻合，吻合口径为1.5～2.0cm（图15-2-31）。

图15-2-31　供胰十二指肠与受者空肠吻合

（2）胰液膀胱引流术式胰液泌尿系引流术式的优点是术后通过尿液就能监测移植胰腺外分泌功能。实验研究表明，采用该术式胰排斥早期尿淀粉酶值下降，较之血糖升高早几天出现，所以提供了早期诊断胰排斥的方法，从而可以尽早治疗排斥反应，提高移植胰腺的存活率。单纯胰腺移植采用该术式效果更明显。前几年，全球采用该术式的约占75%，在美国为92%。移植血管重建后，节段胰胰管或全胰十二指肠节段或者十二指肠乳头周围组织片与受者膀胱做吻合。该术式虽然通过监测尿淀粉酶大大提高了早期诊断排斥反应的敏感性，从而改善了移植胰腺的存活率，但是术后由于来自移植胰腺的大量碱性胰液经尿液排出会引起代谢性酸中毒，所以受者需长期服用碳酸氢钠等碱性药物。此外，与膀胱吻合的十二指肠节段和受者膀胱有时继发糜烂、出血等并发症，严重者有时被迫切除移植胰腺。据报道，在条件允许时，移植胰腺功能正常，膀胱引流式约有25%需改行胰肠吻合式。如前所述，由于有上述并发症，近两年该术式使用呈减少趋势。

施行该术式要在血管吻合时设计和选择动、静脉吻合的部位，使与胰相连的十二指肠节段与受者膀胱在血管吻合后做吻合时无张力。在血管重建完成后，恢复移植胰腺血供。仔细止血后，关闭十二指肠节段远、近端。在十二指肠乳头对侧切开十二指肠壁和膀胱壁各2cm做侧侧吻合，胰管内放置支架导管，结扎胆总管。

十二指肠膀胱侧侧吻合缝合两层，内层用可吸收缝线，外层用不吸收缝线。首先，在十二指肠与膀胱做后壁浆肌层间断缝合。然后，距上述缝线5mm处，用尖刀切开十二指肠和膀胱壁。吸出内容物后，再用剪刀分别剪开2cm。用可吸收缝线做后壁全层连续缝合，然后缝合前壁全层，最后用不吸收缝线做浆肌层间断缝合，完成移植胰腺十二指肠与受者膀胱吻合（图15-2-32）。

笔者主张采用胃肠吻合器做十二指肠与膀胱的侧侧吻合，吻合更可靠，避免因胰液对肠线的腐蚀造成吻合口漏并发症的发生。胰腺移植受者大多为糖尿病合并肾功能衰竭者，所以绝大部分患者同时或分期接受胰肾移植。移植肾置移植胰腺对侧，肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合，肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，输尿管与膀胱吻合。

图15-2-32　胰肾联合移植膀胱引流式示意图

关腹前，胰周放置多根引流管。

术中注意：①供胰血管重建前注意胰头方向，胰液肠引流术式时胰头朝向头侧，胰液膀胱引流术式是胰头朝向尾侧。②血管开放前供胰应在低温保护下操作，避免在体内复温即二次热缺血。③当遇到动脉管腔内有粥样硬化斑块时，应尽量予以清除。④术中应保持血压平稳，开放移植胰腺血流前应纠正低血压，必要时术中适量输血。⑤开放移植胰腺血流时，注意防止高血钾导致心律失常。⑥在移植胰腺血管吻合完毕恢复血供后，选择合适位置放置移植胰腺，避免血管扭曲或折叠。⑦供胰恢复血流后，移植胰腺表面活动性出血应缝扎止血。

（3）胰管填塞术该术式由法国里昂的Dubernard在1978年首创，其优点是安全，胰管经填塞后，可抑制腺泡的分泌，又不会出现胰管单纯结扎后引起的胰液积聚。胰管经填塞后使移植胰腺成为仅有内分泌功能的器官，移植时仅做血管重建，从而简化了手术操作，避免了胰管吻合术所引起的一系列并发症。所以在20世纪70年代末，该术式曾使胰移植走出低谷，起到了推动胰移植发展的作用。胰管填塞式是用对人体无害、生物相容性好的合成聚合物经移植胰腺主胰管注入，填充各级胰管小分支腔，填塞整个“胰管树”。由于整个胰管树被填塞使移植胰腺外分泌腺萎缩，不会引起胰液积聚和胰管扩张，使含有内、外分泌功能的胰腺经处理后变成仅有内分泌功能的胰腺。移植时不需做外分泌转流术，仅需做血管重建，从而简化了手术，术后近期并发症少，且较安全。影响该术式远期效果的主要原因及该术式未被推广使用的原因主要是胰管被填塞剂填塞后腺泡萎缩，逐渐纤维变性，因而影响胰岛的血供和生存空间及环境，使胰岛细胞功能逐渐减退，移植胰腺长期有功能存活率较低。此外，移植胰腺血管血栓形成的并发症发生率也较高。再者，该术式术后排斥反应早期诊断较为困难。目前主要作为其他胰液引流术后出现并发症的替换或补救术式。

移植胰腺血管重建完成后，经主胰管插入相应口径的导管，结扎固定，抽吸出胰液。然后，注入高分子填塞剂（常用的有硅橡胶、Neoprene等）。节段胰腺需3～5ml；全胰腺需6～10ml。推注时用力均匀，使填塞剂充分注入各级“胰管树”。用力不可过大、过猛，避免胰管破裂、填塞剂溢出胰管外。结扎主胰管和副胰管（图15-2-33）。

图15-2-33　胰管填塞式胰腺移植示意图

手术意外的处理

因手术涉及胰腺移植物的切取和植入，每一个环节的差错都会影响移植的效果，因此应注意以下问题。

1.尽量缩短热缺血时间，供胰一般在原位隔离灌洗，应充分灌洗，但也要避免过度灌洗，如供者供胰切取时，灌洗不充分，在后台修整胰腺时应进一步灌洗。

2.在修整胰腺移植物时，除了保留腹腔干、肠系膜上动脉和门静脉用于移植胰腺血管重建外，其余血管分支应逐个牢靠结扎或缝扎，一旦遗漏，完成移植胰腺血管重建开放血供后，将会造成广泛出血，如果出血部位广泛，出血后再逐个处理就很被动，且影响移植胰腺的血供。所以在后台修整完成后，使用灌注液试行灌注检查和发现渗漏点预先处理很重要。

3.糖尿病受者动脉血管腔内常有粥样硬化斑块，因钳夹血管斑块脱落，吻合开放血流后往往堵塞移植胰腺动脉，遇此情况应立即阻断血管吻合口部位，取出粥样硬化斑块，再次吻合血管，挽救移植胰腺。我们的经验是尽量不使用血管阻断钳，采用橡胶管套过血管阻断，切开血管壁后尽量将粥样斑块予以清除。

4.在移植胰腺血管吻合完毕恢复血供后，如果发现血管扭曲或折叠，应调整移植胰腺摆放的方向和位置，并予以固定，如仍未能解除扭曲，只有重新吻合，这样会造成移植胰腺再次热缺血损害，影响移植胰腺术后功能的恢复。所以在计划吻合前一定要选择合适位置后再行血管吻合。

术后处理

1.一般处理

（1）血压监测与处理术后早期血压的平稳对移植胰腺功能的恢复尤为重要，血压过高时应及时处理，预防患者心血管意外、伤口内渗血；血压过低时，排除出血原因后，可适当补充液体、输血和用升压药，保证移植胰腺有效血液灌注。

（2）维持水、电解质平衡术后早期易发生水、电解质平衡紊乱，应保持液体容量正常或略高，液体补充应根据尿量和体重决定，以量出为入的原则补充。

（3）血糖的监测是观察移植胰腺内分泌功能的重要指标，术后早期每1～2小时1次，血糖恢复正常后，测三餐前空腹血糖和餐后2小时血糖。术后早期血糖受应激状态、输液、免疫抑制剂、胰腺炎及排斥反应等多种因素的影响。术后早期移植胰腺功能未恢复前应给予适量胰岛素，控制血糖水平。

（4）体温监测体温与感染、移植胰腺排斥反应等密切相关，应注意观察、鉴别诊断与处理。

（5）淀粉酶的监测与胰液分泌抑制剂应用淀粉酶是监测移植胰腺外分泌功能的主要指标，可根据血淀粉酶、尿淀粉酶、胰周引流液淀粉酶水平综合判断移植胰腺功能。一般术后第3～5日血淀粉酶升高达高峰，以后逐渐下降，第7～14天恢复至正常水平。血淀粉酶在恢复过程中再次升高，提示可能是移植胰腺胰腺炎加重或排斥反应。在胰液膀胱引流术式，尿淀粉酶含量可达数万单位，尿淀粉酶突然下降至基线水平50%以上，提示胰腺排斥反应，尿淀粉酶测不出，提示严重坏死性胰腺炎或移植胰腺血栓形成，应尽早做移植胰腺影像学检查，确定诊断。术后可选择应用静脉注射生长抑素或皮下注射奥曲肽7～14天。

（6）凝血功能的监测与抗凝治疗术后早期应密切监测凝血功能全套，有条件时，可监测血栓弹力图，能更准确观察凝血功能的动态变化。预防血栓形成，可应用肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林等综合抗凝措施，从小剂量开始并根据凝血指标的变化及时调整用药剂量。

（7）预防感染预防性应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物3～5天。

（8）引流管处理肾周引流管术后48～72小时拔除，胃管术后第3～4天拔除，胰周引流管术后4～5天后视引流量酌情拔除，肠吻合口旁的“安全”引流管一般放置7～10天。引流物增多与出血、腹水外渗、淋巴漏和尿漏等相关，一般常规检测易于鉴别，严重时需外科处理。

（9）临床观察术后可能发生消化道出血、腹腔内出血、吻合口漏、代谢性酸中毒、精神症状等，应密切观察。

（10）免疫抑制用药方案各移植中心有各自的经验和方案，但需要遵循免疫抑制剂使用的基本原则。目前国内外常以三联用药作为预防排斥反应的免疫抑制方案，一般以钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A或他克莫司）为基础，加用抗增殖类药物（霉酚酸酯或Aza），同时辅助糖皮质激素，三者联合应用。

（11）抗体诱导治疗术前和（或）术后2周内使用各种抗淋巴细胞生物制剂。对于可能存在高危和高致敏因素的患者，如高PRA水平、再次移植以及移植物功能延迟恢复者建议使用。

2.排斥反应的诊断与处理

（1）超急性排斥反应超急性排斥反应多发生于移植胰腺恢复血流24小时内。多发生在术中，可见移植胰腺恢复血供数分钟后变为花斑状，颜色渐变为紫褐色并失去光泽，胰腺表面渗出增多，由饱胀变为柔软，胰液分泌减少或停止。发生在术后可表现为血糖急剧升高，血淀粉酶升高，移植胰腺区胀痛、压痛明显，可伴有高热、寒战等反应。目前尚无有效的治疗方法，关键是术前排除受者存在预存抗供体抗体的危险性。

（2）急性排斥反应急性排斥反应临床上最为常见，常发生在术后1周至3个月。单纯胰腺移植时常没有自觉症状，在胰肾同期联合移植者，可出现尿量减少，体重增加，发热，血压升高，移植肾肿大、质硬、压痛等，因使用强效免疫抑制剂，急性排斥反应的临床表现越来越不典型，可有血糖或血淀粉酶升高，胰岛素和C-肽曲线下降，膀胱引流式者发生排斥时，尿淀粉酶下降早于血糖的升高。移植物穿刺活检是目前确诊急性排斥反应的可靠手段。治疗包括：①大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，连用3～5天；②对耐激素型或强烈急性排斥反应，可使用抗淋巴细胞抗体7～14天；③调整免疫抑制方案。

临床经验

1.胰腺移植要获得成功的首要环节是选择合适的供者和受者，胰腺移植与其他器官移植如心脏移植、肝脏移植和肾移植的区别是后者是挽救生命，而前者是以治疗和预防糖尿病的并发症为其目的的，因为术后为预防排斥反应需长期服用免疫抑制剂，所以应权衡免疫抑制剂的毒副作用与糖尿病已有的并发症之间的危害。如果并发症严重威胁生命或生活质量，免疫抑制剂所付出的代价相对较小，才考虑胰腺移植。所以受者一般选择合并肾功能衰竭或者其他严重并发症者。

2.供胰的质量是影响移植效果的关键。应尽量缩短供移植器官的热缺血时间，心脏死亡尸体供胰的切取一般是连同其他器官一起联合灌注和切取，首先要保证经腹主动脉插管位置和深度准确，气囊注水后确实阻断腹主动脉近端，这样才能保证腹部器官灌注充分。开始灌注后不要急于游离和解剖器官，应先检查灌注液是否均匀灌注到各个器官，如果不均匀应调整灌注管位置，直至满意后，再开始游离和切取器官。一般是将肝脏、胰腺和双侧肾脏一同切取，再在后台逐一分离，随后由各移植组进一步修整。

3.脑死亡供者器官切取时，如遇到供者血液动力学不稳定的情况，需先采用原位灌注，在完全冷灌注下整块切取供肾和其他器官。

4.胰腺组织比较娇嫩，挤压和握捏常导致移植后胰腺炎，所以在切取和植入的过程中应尽量采取不直接接触的手法，为此在尸体供胰切取时连同脾脏一起切取，在胰腺修整和植入的整个操作过程中，以脾脏为蒂，直至血管吻合完毕后再切除脾脏。

5.如施行胰肾联合移植，供肾及输尿管周围脂肪组织术中宜尽量保留，避免在肾门区过分游离解剖而影响输尿管血供，否则可引发术后输尿管坏死而导致尿漏。

6.供胰血管重建前注意胰头方向，胰液肠引流术式时胰头朝向头侧，胰液膀胱引流术式是胰头朝向尾侧。

7.移植胰腺连同的十二指肠与膀胱或者空肠施行侧侧吻合时，建议采用胃肠吻合器吻合，这样吻合口更可靠，避免因胰液对肠线的腐蚀而造成吻合口漏的发生。

8.移植物植入手术时，血管开放前应避免在体内复温（即二次热缺血）。供胰在施行血管吻合操作时，应采用多层纱布制成袋状、在夹层中放入冰屑来低温保护移植物。

9.当遇到动脉管腔内有粥样硬化斑块时，应尽量予以清除，钳夹阻断血管时尽量不要过度钳夹，采用橡皮导管替代血管钳阻断较好。

10.术中应保持血压平稳，在血压尚不稳定时，开放移植胰腺血流前应纠正低血压，不要急于开放血流，否则常导致移植胰腺功能延迟恢复。

11.开放移植胰腺血流时，注意防止高血钾导致心律失常，因为器官保存液中含有高钾。

12.在移植胰腺血管吻合完毕恢复血供后，选择合适位置放置移植胰腺，避免血管扭曲或折叠。

13.供胰恢复血流后，应对移植胰腺表面的活动性出血缝扎止血。

（陈实）