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肝左三叶切除术(外科手术学 肝脏手术)

导语:肝左三叶切除术属于外科手术学下的肝脏手术分支内容。本篇围绕外科手术学 肝左三叶切除术主题,主要讲述肝脏手术,肝切除手术等方面医学知识。

应用解剖

左三叶即左外叶、左内叶和右前叶。左三叶位于右叶间裂左侧,右叶间裂起自肝右静脉汇入下腔静脉处,斜向右前方再弯向肝的右下缘。肝右静脉从该平面上经过。肝右静脉接受右后叶全部回血,是肝静脉中最大的一支,开口于下腔静脉的前壁(或右壁);其开口处通常较肝左静脉之开口为低。肝中静脉接受左内叶和右前叶的全部回血,一般由两个大支合成(一支来自左内叶,一支来自右前叶),两支的汇合点约在门静脉主干分叉点的左侧附近,肝中静脉多与肝左静脉合干进入下腔静脉,少数单独开口在下腔静脉的左前壁。门静脉入肝后分左右两支。门静脉左干自门静脉主干分出后沿横沟走向左侧称为横部,达左横沟后即弯向前方转为矢状部,其末端稍稍膨大称为囊部;矢状部与横部转角之处叫角部,其相交之角度一般为90°~130°。门静脉右干变异较大,有时没有干,其右前叶的门静脉自主干直接发出,或来自门静脉左干之横部,而门静脉右支只有右后叶支直接分布到右后叶的上、下段内。正常情况下,门静脉右干的前缘分出一条大支称为右前支,该支自右干发出后很快分成两组静脉小支,分别分布于右前叶的前下区域和后上区域。左三叶切除必须熟悉肝门解剖。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,但也适合左叶肿瘤巨大累及肝右前叶,余肝肥厚且无严重肝硬化,估计术后肝功能可代偿者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

平卧或右侧抬高30°体位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口,并向左侧延长(图9-4-1)。

图9-4-1 

2.进腹探查,肿瘤明确在左叶及右前叶,先钳夹、切断肝圆韧带,断端结扎加缝扎。游离肝镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带、肝胃韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带,充分游离肝脏(图9-4-2)。

图9-4-2 明确病变,游离肝周韧带

3.电刀切开肝十二指肠韧带,分离出胆囊管和胆囊动脉,离断后,近端结扎加缝扎(图9-4-3),胆囊可自肝脏先行切除和(或)肝脏一并切除。

图9-4-3 分离出胆囊管和胆囊动脉

4.右叶间裂左侧1cm处电刀标记预切线(图9-4-4)。

图9-4-4 电刀标记预切线

5.电刀切开预切线的肝包膜(图9-4-5),阻断第一肝门,血管钳钝性钳夹分离肝实质,直视下显露和保护门静脉右支、右肝管和肝右动脉,自下而上向纵深逐一钳夹、切断、结扎肝右前叶的门静脉属支、肝动脉和胆管分支(图9-4-6)。也可在肝门分离出肝动脉、门静脉、肝管左右支,保护好右支,离断左支,肝内离断肝右前叶的门静脉属支、肝动脉和胆管分支。

图9-4-5 电刀切开预切线的肝包膜

图9-4-6 切断结扎肝右前叶门静脉、肝动脉和胆管分支

6.肝实质向上提起,沿下腔静脉左前壁细致向上处理,结扎、切断肝短静脉,最后钳夹、切断、结扎肝中和肝左静脉,切除左三叶(图9-4-7)。

图9-4-7 切断结扎肝中和肝左静脉

7.肝断面彻底止血,以干净的纱布仔细反复检查有无胆漏,细小的胆管必须仔细缝扎;肝中静脉和肝左静脉残端仔细缝闭(图9-4-8)。

图9-4-8 肝中静脉和肝左静脉残端仔细缝闭

8.肝断面检查无明显渗血和胆漏后,肝断面以生物蛋白胶喷涂和止血纱布或其他止血材料覆盖。肝断面旁放置引流。

手术意外的处理

若发生门静脉右支损伤,或肝右静脉损伤、下腔静脉损伤、胆管损伤,其处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第三节“左半肝切除术”。肝切除的体积大,术后应密切注意肝功能变化,特别要加强白蛋白等支持治疗,以防腹水产生和肝功能失代偿。

临床经验

1.手术适应证的选择要极为慎重。

2.手术切线应偏肝右静脉左侧,千万保护好肝右静脉。

3.切断主要血管前要充分确认解剖关系,切不可误伤门静脉右后支和肝右动脉。

4.其他同本章第三节“左半肝切除术”。