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肝内胆管结石的联合手术(外科手术学 胆囊和胆管手术)

导语:肝内胆管结石的联合手术属于外科手术学下的胆囊和胆管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 肝内胆管结石的联合手术主题,主要讲述肝内胆管,胆管,胆管手术,胆结石等方面医学知识。

手术指征

1.肝内胆管结石合并有不能清除的肝内病灶、肝管狭窄、胆管下端狭窄。

2.多处肝内胆管病变。

3.病人身体情况能耐受复杂、长时间的手术者。

术前准备 麻醉 体位

同本章第三节“胆总管探查引流术”。

手术步骤

手术切口的选择应根据病情和局部病理情况来确定,通常取正中切口或上腹部倒“L”形切口。

常用的联合手术方法有肝左外叶切除和胆管空肠Roux-en-Y式吻合。此时经胆总管切开探查,清除胆管中的结石,切断肝圆韧带、镰状韧带、左肝冠状韧带及左三角韧带,游离肝左外叶,在镰状韧带左侧切除肝左外叶,通过左外叶肝管残端,逆行清除左肝管内结石,若左肝管无狭窄阻塞,可将左外叶肝管断端缝闭,根据胆总管的扩张程度和下端通畅情况,可考虑做胆总管空肠吻合(图12-12-1)。

图12-12-1 左外叶切除,经肝管残端取石,胆总管空肠Roux-en-Y吻合

对于左肝管开口部狭窄的病人,在取尽左肝内结石之后,为了使肝左内叶的胆汁得到引流,可做左肝内胆管空肠吻合术(Longmire手术),然后以同一肠襻与胆总管吻合,形成肝内外胆管空肠双吻合(图12-12-2)。

图12-12-2 肝内外胆管空肠双吻合

为了解决吻合口狭窄和增进肝左内叶的胆汁引流,在肝左外叶切除之后,将肝左外叶胆管断端向肝门处加以游离,经门静脉矢状部深面,将左外叶肝管游离拉出置于门静脉矢状部的前方,在左肝管前面切开,与胆总管上的切口连接,形成一长的开口,再通过此切口在直视下清除肝左内叶、尾状叶胆管内的结石(图12-12-3)。左肝管的全程切开不能横过矢状裂,因胆管的前面有门静脉的矢状部、肝中动脉等结构,可致损伤发生大出血或影响血供导致肝组织纤维化、萎缩,失去胆肠吻合术保存肝实质功能的目的。

图12-12-3 左肝管前面切开,与胆总管上的切口连接,通过此切口在直视下清除肝左内叶、尾状叶胆管内结石

游离一长约50crn的Roux-en-Y空肠襻,断端关闭,切开肠系膜对侧缘,与左肝管胆总管的联合切开行侧侧吻合,手术步骤同本章第十一节“肝内胆管空肠吻合术”(图12-12-4)。

图12-12-4 左肝管胆总管空肠侧侧吻合

手术意外的处理

因肝实质萎缩,而肝脏的脉管系统仍存在,离断过程中可遇到明显的动脉出血,为此,采用钳夹后离断、缝扎是安全的操作方式。离断前,解剖离断相应肝段组织的血供,可明显减少肝断面的出血,必要时可间断应用Pringle手法以控制入肝血流。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

联合肝段切除+肝门部胆管空肠吻合术对于合并肝段萎缩、存在肝门部胆管狭窄的患者而言,是一种根治性的手术方式,但创伤较大。随着外科技术、术前评估及围手术期监护治理水平的提高,此类手术愈来愈被临床研究者所应用,围手术期死亡率已降至5%以下,在一些大的医疗中心,已做到零死亡。而术后胆漏、出血、胸水及腹腔感染等并发症仍有报道,有些需再次手术或介入处理,因此,此类复杂手术仍应在富有经验的专科中心开展。