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右半肝切除术(外科手术学 肝脏手术)

导语:右半肝切除术属于外科手术学下的肝脏手术分支内容。本篇围绕外科手术学 右半肝切除术主题,主要讲述肝脏手术,肝切除手术等方面医学知识。

应用解剖

右半肝位于正中裂右侧。正中裂起自胆囊窝的中部,向后上方斜行抵于下腔静脉的左缘。在正中裂的平面内有肝中静脉经过。肝中静脉接受左内叶和右前叶的全部回血,一般由两个大支合成(一支来自左内叶,一支来自右前叶),两支的汇合点约在门静脉主干分叉点的左侧附近。肝中静脉多与肝左静脉合干进入下腔静脉,少数单独开口在下腔静脉的左前壁。肝右静脉接受右后叶全部回血,是肝静脉中最大的一支。它起于右后叶的外侧缘,沿右叶间裂行走,呈弓形弯向内上方,开口于下腔静脉的前壁(或右壁);其开口处通常较肝左静脉之开口为低。另有数支短小肝静脉直接汇入下腔静脉,这些小静脉多引流尾状叶的回血,又称为肝短静脉。门静脉右干变异较大,有时没有干,其右前叶的门静脉乃自主干直接发出,或来自门静脉左干之横部,而门静脉右支只有右后叶支直接分布到右后叶的上、下段内。正常情况下,门静脉右干的前缘分出一支大支称为右前支,该支自右干发出后很快分成两组静脉小支,分别分布于右前叶的前下区域和后上区域。从门静脉右干或直接自门静脉主干发出的一支比较大的静脉支分布至右后叶者称右后支;它在右前支起点处之外侧部又分成两个末支,分别分布于右后叶之上段和下段区域内。

右半肝切除还必须熟悉肝门解剖(参见本章第一节“肝部分切除术”之“应用解剖”)。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,但该手术适合于肿瘤巨大、位于右半肝者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

取右侧抬高45°~60°。

手术步骤

1.取右肋缘下切口(图9-5-1)。

图9-5-1 

2.进腹后探查腹腔内脏器及肿瘤情况,肿瘤明确在右半肝(图9-5-2),先钳夹、切断肝圆韧带,然后离断肝镰状韧带和部分左右冠状韧带,目的是使肝脏向左侧翻起。

图9-5-2 明确病变

3.助手将右肝轻轻均匀用力往左掰,离断右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带(图9-5-3)。

图9-5-3 将右肝往左掰,离断韧带

4.将右肝向左翻起,仔细处理右肾上腺静脉,部分患者右肾上腺与肝脏粘连紧密,分离后须仔细缝扎(图9-5-4)。

图9-5-4 

5.仔细处理肝短静脉,切断后予以缝扎,防止线结脱落引起大出血(图9-5-5)。注意:有时尚可见一支较粗的肝右后侧静脉沿肝下缘行走,直接开口于下腔静脉远端的右前壁,应妥善处理,断端仔细缝扎,避免大出血(图9-5-6)。

图9-5-5 处理肝短静脉

图9-5-6 处理肝右后侧静脉

6.打开右侧腔静脉韧带,肝右静脉尽可能做到肝外分离(图9-5-7)。

图9-5-7 肝右静脉尽可能做到肝外分离

7.如肿瘤离胆囊较近,须切除胆囊;如切除边界离胆囊较远,也可保留胆囊(图9-5-8)。

图9-5-8 胆囊切除

8.阻断第一肝门,半肝血流阻断时注意勿损伤左肝管或肝总管,同时门静脉右支粗短,部分可缺如,解剖时应注意。正中裂右侧0.5~1cm处电刀标记切线,切面斜向下腔静脉右壁(图9-5-9)。

图9-5-9 电刀标记切线

9.电刀沿标记线切开肝包膜,左手托起右肝,自下而上钝性分离肝实质,逐一钳夹、结扎、切断所遇管道(图9-5-10)。切断门静脉右支、右肝管。在第二肝门处将肝右静脉连同周围肝组织一同钳夹、结扎、切断加缝扎,切除右半肝。

图9-5-10 

10.肝右静脉也可在肝外游离后,最后用无损伤血管钳钳夹离断(图9-5-11),残端用无损伤血管缝线缝扎或连续缝合封闭,必须反复检查残端,以防线结脱落引起大出血。根据术者习惯,也可用直线切割器离断肝右静脉。

图9-5-11 肝右静脉处理

11.肝断面彻底止血,出血点仔细缝扎,检查无胆漏。肝断面敞开,以生物蛋白胶喷涂,止血纱布或其他止血材料覆盖。残留的镰状韧带原位缝回,以防引起残肝往右侧坠落,导致肝中和肝左静脉扭转。右膈下放置引流管(图9-5-12)。

图9-5-12 肝断面彻底止血,右膈下放置引流管

另一方法是肝门血管解剖法:

1.肝周韧带游离同前,切开肝十二指肠韧带,切除胆囊(图9-5-13)。

图9-5-13 切除胆囊

2.分离出肝右动脉,予以钳夹、切断和结扎(图9-5-14)。

图9-5-14 肝右动脉处理

3.分离出右肝管,予以钳夹、结扎和切断或不扎留待在肝内处理(图9-5-15)。

图9-5-15 右肝管处理

4.提起胆管,分离出门静脉右支,予以钳夹、结扎和切断或不扎留待在肝内处理(图9-5-16)。

图9-5-16 门静脉右支处理

5.肝右静脉一般在肝外分离(图9-5-17);若分离有困难,确认位置后,在其根部连同部分肝实质深缝一针和结扎,可以减少术中出血。保护好肝中静脉(图9-5-18)。

图9-5-17 肝右静脉在肝外分离

图9-5-18 肝右静脉缝扎处理

6.离断肝实质和肝右静脉,其他处理同前(图9-5-19)。

图9-5-19 离断肝实质和肝右静脉

手术意外的处理

若发生门静脉左支损伤或肝中静脉损伤、下腔静脉损伤、胆管的损伤,其处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

1.同本章第三节“左半肝切除术”。

2.右半肝手术大,术后应密切观察生命体征和肝功能,积极对症治疗。部分患者会出现引流不畅和胸腔积液,应及时行B超检查,若引流不畅,调整引流管或B超引导下穿刺抽液或置管。

3.肝断面范围较大,有时会出现胆漏,处理原则主要是加强引流,若出现感染,同时做引流液细菌培养和抗感染处理。

临床经验

1.分离右半肝时,动作要轻柔,切不可用力过猛掰起右半肝,以免肝短静脉和右肾上腺静脉撕裂。肝短血管的残端用无损伤血管缝线结扎加缝扎。妥善处理右后下静脉。

2.部分患者右肾上腺和肝脏间隙不清,致密粘连,分离时容易出血,分离后残留的右肾上腺予无损伤血管缝线仔细缝扎。保护好右肾上腺静脉。

3.肝右静脉尽可能做到肝外处理,若分离困难,不可强求,以免引起大出血。

4.切不可损伤门静脉左支、左肝管和肝总管。

5.手术切线应在偏肝中静脉平面右侧,保护好肝中静脉。

6.其他同本章第三节“左半肝切除术”。