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血气酸碱值核实方法(内分泌学 酸碱平衡失调综合征)

导语:血气酸碱值核实方法属于内分泌学下的酸碱平衡失调综合征分支内容。本篇围绕内分泌学 血气酸碱值核实方法主题,主要讲述酸碱平衡评价,酸碱等方面医学知识。

在判断酸碱失衡前,必须首先核实血气报告单上的数据是否可靠。

血液酸碱度取决于HCO3-与H2CO3的相对含量

可用Henderson-Hasselbalch方程式来表示,即pH=6.1+ log{[$HCO_{3}^{-}$] /[H2CO3]}。为便于临床计算,Kassirer等将它简化为公式(A)[H+]=24×{[PaCO2] /[$HCO_{3}^{-}$]}。式中[H+]、PaCO2及$HCO_{3}^{-}$等3个变数的关系是不变的,故知其二便可知其三。式中[H+]的单位是mmol/L,PaCO2的单位是mmHg$HCO_{3}^{-}$的单位是mmol/L(或mEq/L)。在核实血气测定数据时,可将PaCO2与$HCO_{3}^{-}$的实测值代入(A)式,计算出[H+]值,再将此值折合为pH值而与实测pH值作比较。若计算出的pH值与实测pH符合,则提示血气测定值可靠,否则表明pH、PaCO2与$HCO_{3}^{-}$中必有一项错误。

应用两种方法判断酸碱失衡

一类是应用酸碱失衡代偿图(下图,亦称酸碱失衡有意义带图或酸碱卡)判断,另一类是应用酸碱失代偿值预计公式判断。下面介绍的四步判断法简单、实用、可靠和易于掌握,且有明确的规律性,可作为常规判断用。

酸碱失衡代偿带图

第一步

根据PaCO2与$HCO_{3}^{-}$的实测值较正常值高或低而确定属于下表内(A)、(B)、(C)、(D)中哪一组(PaCO2正常值为35~45mmHg,$HCO_{3}^{-}$正常值为22~27mmol/L)。本法判断中PaCO2的单位不采用kPa。

酸碱失衡类型筛选判断法表

注:ΔΔ:表示预计代偿值的高值;Δ:表示预计代偿值的低值;N:表示预计代偿值范围;PaCO2的单位为mmHg;$HCO_{3}^{-}$为mmol/L;*表示PaCO2与$HCO_{3}^{-}$均增高或减低时的可能情况;代酸:代谢性酸中毒;代碱:代谢性碱中毒;呼酸:呼吸性酸中毒;呼碱:呼吸性碱中毒。

第二步

若属于(A)或(C)组,则根据PaCO2×0.6与$HCO_{3}^{-}$的数值大小,或pH值的高低,确定属于下表内的(1)、(2)、(3)中的哪一组,再按该组右侧所提示的失衡类型并结合病史、临床表现及有关化验资料来确定是哪一种,例如(A)(3)组提示有代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒两种可能,这对1例肺部急性感染已5天的肺心病患者来说,应首先考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,而对一原先身体健康,只因严重呕吐入院的患者来说,则应判断为代谢性碱中毒。必须指出的是,在判断(A)(2)或(C)(2)组应属何种失衡可能时,应以首先出现的诱因为依据来确定诊断。例如,一肺心病呼衰患者在应用排钾利尿剂与糖皮质激素过程中,血气分析出现(A)(2)的情况时,应判断为呼吸性酸中毒而不应判断为代谢性碱中毒。若第一步确定属于(B)或(D)组,则得出两种可能的诊断,然后进一步结合病史等资料确定最后诊断。

酸碱失衡代偿值预计公式

第三步

若第二步确定是单纯型失衡,则用上表内相应公式计算出PaCO2或$HCO_{3}^{-}$的预计代偿值。如果实测PaCO2或$HCO_{3}^{-}$值在预计代偿值高值与低值之间,则可判断为代偿性(包括充分代偿与完全代偿)单纯型失衡。如果实测值高于所预计的高值或低于所预计的低值,则可根据表6-40-3最右侧的提示,判断为失代偿(包括部分代偿与未代偿)性单纯型失衡、代偿性单纯型失衡或复合性失衡。如果失代偿性失衡与复合型失衡的可能性都存在,则需根据病史等有关资料进一步确诊。

第四步

$$AG=Na^{+}-(Cl^{-}+HCO_{3}^{-})$$

按的公式计算出AG值。若AG>16mmol/L,且病史、临床表现及有关化验(包括钾、氯、尿素氮、肌酐以及乳酸与丙酮酸等血生化检查结果)亦提示为代谢性酸中毒,并排除技术错误后,可判断为代谢性酸中毒。然后将前三步判断所得的酸碱失衡类型再结合AG的增高(>16mmol/L),按下面介绍的方法确定最后诊断。若AG不增高至16mmol/L以上,则前三步判断的类型就是最后诊断。

鉴别三重和双重酸碱失衡

三重酸碱失衡

若前三步的判断是呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,且AG>16mmol/L(指结合上述病史,临床表现等资料提示为代谢性酸中毒者,下同),则最后诊断是呼吸性酸中毒型三重酸碱失衡(呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒)或呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡(呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒)。

三重和双重失衡的鉴别

若前三步的判断是呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,且AG>16mmol/L,则按下法判断是否有代谢性碱中毒存在。若有则最后诊断为呼吸性酸中毒型和(或)呼吸性碱中毒型三重失衡,否则就是双重失衡(注:下面各式中PaCO2的单位是mmHg,HCO3 -与AG的单位是mmol/L,且各数值均保留到小数点后一位)。

A. 求出假定无代谢性酸中毒影响的PaCO2(PaCO2NA):PaCO2(NA)=(AG—12)×1.2+PaCO2

B. 求PaCO2NA的$HCO_{3}^{-}$,预计代偿值($HCO_{3}^{-}PNA$)

  1. PaCO2NA≥40(提示呼吸性酸中毒或正常)用下式求:$HCO_{3}^{-}$PNA=24+[PaCO2(NA)—40]×0.4+3……(A)式
  2. PaCO2NA<40(提示呼吸性碱中毒)用下式求:$HCO_{3}^{-}$ PNA=24—(40-PaCO2NA)×0.5+2.5……(B)式

C. 求假定无代谢性酸中毒影响的$HCO_{3}^{-}$值(HCO3—NA):$HCO_{3}^{-}$ NA=AG—12+HCO3

D. 比较$HCO_{3}^{-}$ NA与$HCO_{3}^{-}$ (PNA)

  1. 若HCO3:NA<$HCO_{3}^{-}$ PNA,提示无代谢性碱中毒,则最后诊断为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。
  2. 若$HCO_{3}^{-}:NA> HCO_{3}^{-}PNA$,则提示两种可能,应结合病史等资料来确定:①合并代谢性碱中毒;②失代偿性呼吸性碱中毒。如果是①则最后诊断为呼吸性酸中毒型或呼吸性碱中毒型三重失衡。如果是②则最后诊断为呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。

复合型代谢性酸中毒

若前三步判断为代谢性碱中毒或无酸碱失衡(即血气值在正常范围),同时AG>16mmol/L,则可诊断为代谢性酸中毒+代谢性碱中毒,不必考虑三重失衡。AG值测定除用于判断高AG代谢性酸中毒外,亦可间接判断正常AG(高氯性)代谢性酸中毒,若血气分析值判断为代谢性酸中毒而AG正常,提示代谢性酸中毒为正常AG型。再者,高血氯性或正常AG代谢性酸中毒时,血Cl-的增高和AG增高一样,都将使$HCO_{3}^{-}$呈等量减低。因此,若血气分析值判断为代谢性酸中毒而血Cl-与AG均增高,且两者增高数之和等于或近于$HCO_{3}^{-}$的减低数,则可诊断为高AG代谢性酸中毒与高血氯性代谢性酸中毒并存的复合型代谢性酸中毒。

结合病史/临床表现/血气分析诊断复合型酸碱平衡紊乱

有时还需进行动态观察。除此之外还应排除引起AG增高的技术误差因素,只有这样才能得出是否存在代谢性酸中毒的正确结论。

目前临床上所称的三重失衡实际上是指高AG三重失衡而言(即三重失衡中的代谢性酸中毒为高AG型)。但AG值界限尚有不同意见,应用AG判断代谢性酸中毒时,必须结合病史、临床表现、同步血气分析值变化以及有关的化验检查,有时还需进行动态观察。除此之外还应排除引起AG增高的技术误差因素,只有这样才能得出是否存在代谢性酸中毒的正确结论。水、电解质和酸碱平衡失常是临床工作中十分常见的一组病理生理状态,可存在于多种疾病的发展过程中,这些代谢紊乱使原有病情更加复杂。在诊疗过程中,应特别注意下述几点:

  1. 在治疗原发病的同时,随时想到水、电解质代谢和酸碱平衡失常,并严密观察病情变化。
  2. 结合必要的检查,确定其类型和程度,对治疗作出相应调整。
  3. 在复杂的病情中,要分清缓急、主次、轻重,给予恰当而及时的处理。
  4. 详细记录出入水量,入水量,列出平衡表,定期记录体重的增减。定期检查K+、Na+、Cl-、CO2CP、BUN、肌酐、pH、动脉血气分析。掌握和监视心、肺、肾、循环功能变化。
  5. 检测指标的分析要充分结合临床,必要时立即复查或追踪观察。(刘炜 颜湘)