非产能物质代谢病(内分泌学 代谢性疾病)

核酸代谢病

核酸代谢性疾病的典型例子是高尿酸血症与痛风，其与肥胖、2型糖尿病（T2DM）、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等密切相关，这些代谢紊乱以胰岛素抵抗为发病基础，高尿酸血症和痛风仅为其中的一种表现。

关节炎症和尿酸沉着引起急性痛风性关节炎（gouty arthritis）发作，虽然急性关节炎的症状可于数天后缓解，但由于尿酸是强烈的内源性免疫反应佐剂，可激发NOD样受体蛋白-3（NOD-like receptor protein-3，NLRP-3）活化和IL-1介导的炎症反应，所以关节的炎症仍持续存在，而用黑皮素受体拮抗剂（melanocortin receptor agonists）阻断炎症反应可能成为新的治疗途径。慢性炎症是一组以炎症反应为特征的自身炎症性疾病（autoinflammatory diseases），它与经典的自身免疫病（autoimmune diseases）有本质差别，因为前者缺乏T淋巴细胞功能紊乱，而与功能异常的单核细胞半胱天冬酶-1 （caspase 1）激活及IL-1β分泌有密切关系。因此，阻滞IL-1β的作用可以迅速而持久地缓解病情。表面上看来，痛风、2型糖尿病和多发性骨髓瘤并无联系，但抑制IL-1β分泌都可以收到良好的治疗效果，这一事实也再次佐证了低度炎症在一些慢性复杂病中的致病意义。

高尿酸血症和痛风的治疗包括生活干预和药物两个方面。大部分高尿酸血症是可以预防的。通过节制饮食，避免大量进食高嘌呤食物，严格戒酒，防止过胖等可明显降低血尿酸水平，减少痛风发作；多饮水可以增加尿酸排出。秋水仙碱仍然是控制痛风急性发作的主要药物之一，但其胃肠道不良反应、骨髓抑制、肝功能损害、精神抑郁、神经麻痹和呼吸抑制等的严重不良反应多，老年人和敏感患者易发生秋水仙碱中毒。目前在秋水仙碱的治疗上，主张使用低剂量疗法。例如，尽早在1小时内给予1.8mg口服可以获得满意的控制效果。

新的药物制剂给急性痛风的治疗带来进步。目前的普遍做法是先用选择性环氧化酶-2抑制剂（cyclooxygenase-2 selective inhibitors，COX-2 selective inhibitor）塞来昔布（celecoxib）、罗非克西（rofecoxib）、依托考昔（Etoricoxib）和氯米考昔（lumiracoxib）抗炎，当常规剂量效果不佳时，可短期加用糖皮质激素；如仍无效，才考虑使用秋水仙碱。

慢性高尿酸血症患者应在适当生活方式干预的基础上，使用抑制尿酸合成的药物别嘌醇（allopurinol），或非布索坦（febuxostat），或促进尿酸排泄的药物（如丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆和拉布立酶等）。

此外，少见的腺苷脱氨酶缺陷症、Lesch-Nyhan综合征和乳清酸尿症也属于核酸代谢性疾病的范畴。原发性核酸代谢性疾病是核酸代谢酶缺陷所致的一类疾病，高尿酸血症与痛风及Lesch-Nyhan综合征可用别嘌呤醇治疗，而腺苷脱氨酶缺陷症和乳清酸尿症尚缺乏有效的药物。

代谢性骨病

临床上，代谢性骨病的诊断主要涉及3种临床表现的鉴别和病因查找，它们是高钙血症、低钙血症和骨密度减低。在绝大多数情况下，各种代谢性骨病均与上述3种临床表现有关。血钙正常的代谢性骨病主要表现为骨密度降低，极少数表现为骨密度增高。尿钙、磷、镁及其他骨生化标志物（bone biochemical markers）的异常均应与高钙血症、低钙血症或骨密度减低结合起来分析，以便进行正确而科学的诊断与鉴别。有时，代谢性骨病的诊断十分困难，而双能X线骨密度吸收法（dual X-ray absorptiometry，DXA）骨密度测定是一种巨大进步。继DXA后，近年又在定量超声（quantitative ultrasound，QUS）、定量CT（quantitative computer tomography，QCT）、容积定量CT（volumetric QCT，vQCT）、周围骨定量CT （peripheral QCT，pQCT）、显微CT（micro-CT，μCT）骨微观结构分析、有限元分析（finite element analysis，FEA）等方面有了许多进步，但这些新技术的临床应用仍存在很多疑惑，需要进行进一步的深入探讨。

和其他疾病一样，代谢性骨病的治疗应该首先去除病因，其次选用合适的有效药物控制病情。例如，二磷酸盐是一类与钙高亲和力的人工合成化合物，其骨吸收抑制活性取决于药物在骨组织的潴留量，而药物的潴留量又主要由骨转换生化标志物、肾功能和二磷酸盐的分子结构决定。因而，二磷酸盐主要用于治疗骨吸收明显增强的代谢性骨病，如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、成骨不全和系统性肥大细胞增多症等；亦可用于治疗原发性和继发性骨质疏松症，主要适应于高转换型者，尤其适应于高转换型绝经后骨质疏松症又不宜用雌激素治疗者，对类固醇性骨质疏松症也有较好效果。二磷酸盐是内分泌科、骨科、肿瘤科和口腔科的常用一线药物，但各种二磷酸盐制剂的疗效和不良反应并不相同，因此，合理选择成了重要的研究课题。一般认为，阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠、依班磷酸钠和唑能磷酸钠的循证依据多，效果较强，副反应少。但仍偶尔发生颌骨坏死或非典型性不完全性骨折（atypical insufficiency fractures）。

以前，治疗X-性连锁显性低磷血症性佝偻病（X-linked dominant hypophosphatemic rickets，XLH）的主要方法是补充磷制剂和骨化三醇，虽然减轻症状和促进生长的效果明显，但长期治疗往往带来肾脏和其他软组织钙盐沉着、继发性甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、高钙尿症和高血压等不良反应。如果加用cinacalcet可减少这些副作用。

骨折后不愈合的预测与评估是长期困扰的临床难题，目前主要依赖于影像检查和临床检查。近来发现，1型前胶原氨基端前肽（procollagen type Ⅰ amino-terminal propeptide，PINP）及其变化可以早期预测骨折后不愈合的风险，为其早期诊断与预测提供了新途径。

维生素缺乏症

一般来说，维生素缺乏症是由于摄入不足、需要量增加、吸收不良或丢失过多引起。随着人们生活水平的不断提高，这些几十年前盛行的疾病已经被人们淡化，警惕性下降。但是，消化道肿瘤术后仍常常因维生素B₁缺乏而出现Wernicke 脑部（Wernicke encephalopathy），值得特别注意。

维生素缺乏症具有以下特点：①维生素缺乏症往往属于其他原发性疾病的一种合并症或并发症，很少单独发生；②多种维生素同时缺乏的现象普遍存在；③维生素缺乏属于可预防性疾病状态，只要能维持正常饮食并在疾病状态下注意及时补充，维生素缺乏症很容易纠正。肾病时，合成1，25-（OH）₂D能力减低，并进一步导致PTH高分泌、骨骼病变、异位钙化和心血管损害。因而数十年来，一直采用维生素D补充的方法来纠正代谢紊乱。近年发现，1，25-（OH）₂D还具有心脏保护作用。但从现有的1653个研究报道的Meta分析结果看，这些效果并未显现出来。当血清25-（OH）D的水平正常时，额外补充维生素D并无明确治疗效果。

叶酸和VB₁₂均为DNA合成过程中的重要辅酶因子，缺乏时将造成细胞DNA合成障碍。造血细胞受累的特点是细胞核/浆发育失衡，细胞核发育落后于细胞浆，细胞体积大，呈现巨幼变形态。受累的红系前体细胞不能正常分化发育成熟，大部分在骨髓中原位破坏或凋亡，出现无效造血（ineffective hematopoiesis）。VB₁₂缺乏所致的巨幼细胞贫血可引起神经脱髓鞘变，呈现相应的神经系统表现，但叶酸或VB₁₂对人类的神经康复和认知功能没有明确影响，其原因未明，需要研究阐明。

水电解质代谢病

由于水和电解质代谢紊乱的发生发展过程复杂，变化迅速，且相互作用，有的重叠发生，虽然水电解质代谢紊乱的诊断比较容易，但预测其变化很困难，因而，水电解质代谢紊乱与其他疾病有所不同，其诊断在经常变化。同样，水电解质代谢紊乱的治疗方案亦需要根据诊断和病情进行经常调整