蛋白质-热能营养不良症的诊断与鉴别依据(内分泌学 蛋白质与氨基酸代谢性疾病)
目前尚无诊断PEM的统一标准。由于病程和临床类型不同，有时诊断比较困难。临床上应避免蛋白质-热能营养不良症（PEM）诊断不足和诊断过度的两种倾向。PEM诊断不足可能仍然是一种普遍现象，特别是慢性轻度PEM病例的临床症状多不明显，常需采用综合方法进行诊断。其主要原因是PEM的临床表现缺乏特异性，轻度PEM与正常营养状态的分界也不明显，导致不少患者漏诊。有关人体测量和实验检查指标的敏感性较差，临床上发现这些指标异常的患者，PEM常已达一定程度，故公认统一的诊断标准难以制订。我国儿科学会制订的儿童营养不良诊断标准可供诊断参考（下表）。
各年龄组小儿营养不良诊断标准表
PEM诊断过度的现象亦不可忽视，PEM是一种因蛋白质和热量缺乏所致的特殊类型的营养不良症，因此尤其要克服将一般的营养不良症或维生素缺乏症诊断为PEM。
病史/膳食史/体格测量提供诊断依据
询问患者的病史时，应注意询问下列问题：①近期（6个月内）体重有无显著变化；②胃肠道功能是否正常；③有无影响食欲、食物消化、吸收与利用的药物服用史；④有无偏食习惯和食物过敏史。如有上述任何一种情况存在，应进一步了解其与PEM的关系和演变过程。
根据所测数值可以判断个体或群体的蛋白质和能量的营养情况。但体格测量的标准常因地域、民族和饮食习惯等而有所不同，故应以本地区、本民族的正常值作为参考标准对结果进行判断。
身高和体重
身高、体重是判断PEM的基础指标。在实际应用中具有简便易行，不需要复杂仪器等优点，结果较可靠，适应于个体和群体的营养状态评价。
身高、体重的测量常同时进行，一般以空腹、排便后的裸体身高、体重较准确。但在住院患者则难以正确判断营养状态。例如大量输液或肝、肾疾病使体内潴留大量水分时，体重反而增加。烧伤患者身上大量的绷带也会影响体重的准确性。身高单独作为判断PEM的指标并不可靠，因为急性PEM缺乏时的儿童，其身高正常；相反，一些矮小儿童并非营养缺乏所致。身高常用来作为判断儿童生长发育指标之一，有时能反映慢性营养缺乏。成年人由于身高变化甚小，因而在营养评价中的意义不大。故身高常与体重结合来判断营养状况。
标准体重又称理想体重，是通过正常人群调查统计所得一个地区或民族同一身高者的平均体重。在实际工作中，计算标准体重的公式有许多，其中最简便的为Broca改良公式：标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9；标准体重百分数（%）=患者体重（kg）/标准体重（kg）×100。
标准体重百分数90%～110%为正常，89%～80%为轻度营养不良，79%～60%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。体重变化（%）是与平时体重比较计算体重变化情况，平时体重是指患病前体重。体重变化（%）=［平时体重（kg）-实际体重（kg）］/平时体重（kg）×100。体重在过去6个月内减轻5%以内为轻度体重丢失，＞5%则为显著减轻，均提示患者存在不同程度的PEM。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2），正常范围为18.5～25，低于18.5为消瘦。
皮褶厚度
皮褶厚度可以反映体内脂肪组织的储备情况。测定部位有三头肌部、肩胛下部、腹部等，最常用的部位为三头肌部。一般选择左手肩胛肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点处，测量时用左手拇指和其余四指将皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶，用皮褶计测量距拇指1cm处的皮褶根部的宽度。
皮褶厚度正常值：在三头肌部（左侧）Jelliffe标准男性12.5mm，女性16.5mm；中国男性正常参考值：18～24岁4.9～14.7mm，25～34岁4.3～16.4mm。实测皮褶厚度达到正常值的90%～110%为正常；80%～90%为轻度体脂消耗，60%～80%为中度，＜60%为重度体脂消耗。
上臂围与上臂肌围
上臂围指上臂中点围长，反映皮下脂肪及肌肉的储备情况。由皮褶厚度、上臂围可推算出上臂肌围，反映体内肌肉组织的储备情况。计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（cm）；Jelliffe标准（右侧）：男性25.3cm，女性23.2cm；我国男性参考正常值（左侧）：18～24岁≥23.5cm，25～34岁≥24.3cm。上臂肌围的评价方法与皮褶厚度相同。肯尼亚的1项研究评价了上臂围及身高体重评分对住院儿童死亡率的预测价值：共有8190例1～5岁的住院儿童纳入了该研究，ROC曲线分析显示身高体重评分和上臂围对住院死亡均有预测价值，且两者的预测价值无显著性差异。因此，上臂围和身高体重评分均可以作为评价营养状态的指标，能够预测住院儿童的死亡率。
其他检查
中至重度的慢性PEM常有消瘦，皮下脂肪减少，贫血，头发稀疏、无光泽，部分患者可有水肿，尤以下肢明显。体温、血压偏低，心率减慢。伴维生素A缺乏者可有干眼症、毕脱斑、角膜软化或夜盲症等。
实验室检查协助诊断
实验室检查是诊断PEM较为可靠和敏感的指标，它不受主观因素或检查者经验的影响。用来评价PEM的实验室检查已有数十种，但有的检查临床应用价值不大，有的则实验要求条件太高，不便于临床应用。目前的实验室检查主要用于治疗疗效评价。
血清白蛋白
PEM特别是恶性营养不良时血清白蛋白偏低。白蛋白在体内的半衰期为18～20天，故对PEM特别是轻度PEM的反应相对迟缓。血浆白蛋白正常值为35～55g/L。30～35g/L为轻度营养不良，20～30g/L为中度营养不良，＜20g/L为重度营养不良。
住院患者若不能进食，分解代谢高，每日仅用5%葡萄糖维持，一般在10天或更短时间内会使血清白蛋白降低。这是因为应激反应与葡萄糖使胰岛素分泌受抑制，肌肉释放的氨基酸不能合成血清白蛋白的缘故。
前白蛋白
前白蛋白（prealbumin）在体内的半衰期仅2天，故能较敏感地反映患者蛋白质营养代谢状况，是评价PEM较好的指标。利用前白蛋白作为筛选PEM的指标，发现至少有24%的住院患者伴有PEM（前白蛋白＜160mg/L），经筛选出患有PEM的患者平均住院日显著延长，住院期有PEM者死亡率为17%，而无PEM者为4%，因此前白蛋白是有用的评价患者营养状况的生化指标。我国男性参考正常值为（370.2±48.2）mg/L，女性为（309.1±4.8）mg/L。值得注意的是采用不同的测定方法，结果有一定的差异。
血清转铁蛋白
血清转铁蛋白的半衰期为8～10天，较血清白蛋白短，因而用于评价PEM时较血清白蛋白敏感，但受铁代谢的影响。血浆转铁蛋白与纤维连接蛋白（fibronectin）均是反映儿童PEM较敏感的指标，但PEM儿童常伴有缺铁性贫血，影响血浆转铁蛋白的结合。血清转铁蛋白正常值为1.8～2.6g/L；1.0～1.5g/L为中度营养不良、＜1.0g/L为重度营养不良。此外，视黄醇结合蛋白（retinol binding protein）、纤维结合蛋白（fibronectin）、IGF-1在营养状态评定中亦有一定价值。
血浆氨基酸
PEM儿童血浆总氨基酸及游离必需氨基酸浓度显著下降，血浆游离非必需氨基酸浓度明显升高。特别是水肿型患者，血浆氨基酸改变更为明显，其中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，故（甘+精+谷+牛磺酸）/（缬+亮+异亮+蛋氨酸）的比值升高，而消瘦型的改变不明显。血浆游离氨基酸受许多因素的影响，因此，解释结果时应谨慎。
肌酐身高指数
肌酐是由肌肉组织中肌酸转变而来，当肾功能正常时，肌酐排出量与体内肌肉组织容量相关。因此，只要准确收集一定时间内（连续3天）的尿量测定其肌酐排出量，就可以代表体内肌肉组织的容量。生理状态下，肌酐的排出量较恒定，不受体力活动和膳食的影响。但在营养缺乏（如肌肉蛋白大量消耗）时则降低；肾功能不全的患者排出量也降低。健康男性24小时尿肌酐排出量为每公斤体重23mg，女性18mg。PEM时，尿肌酐的排出量降低，与肌肉组织减少有关。肌肉组织或无脂肪组织的减少与体重降低是平行的，但成人的身高却不受影响。因此若将正常成人每公斤体重肌酐的排出量（男23mg，女18mg）乘以标准体重即得到标准尿肌酐排出量。
肌酐身高指数=实际尿肌酐排出量（mg）/标准尿肌酐排出量（mg）×100。正常值为90%～110%；75%～89%为轻度、60%～74%为中度、＜60%为重度蛋白质热能营养不良。尿肌酐身高指数结果不受输液与体液潴留的影响，故较血清白蛋白、身高体重比等指标灵敏，方法简单实用，关键是收集尿液必须准确。
尿液中氨基酸衍化物测定
3-甲基组氨酸来源于肌肉组织的分解代谢，为组氨酸的甲基化产物，在体内形成后不被重新利用而由尿排出。因此测定3-甲基组氨酸的排出量可以间接了解肌肉组织分解代谢情况。体重下降的儿童，肌肉减少，尿中3-甲基组氨酸排出量亦减少。成人饥饿20天后，尿中3-甲基组氨酸排出量可减少40%，比尿肌酐的改变更明显。羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，PEM儿童尿中排出量减少。测定任意1次尿羟脯氨酸与尿肌酐的含量，求出羟脯氨酸指数，可反映出学龄前儿童体内蛋白质营养状况。羟脯氨酸指数=［羟脯氨酸（μmol/ml）］/［肌酐（μmol/ml）］。此指数在3岁以内较恒定，年龄大者和体重减轻者不太适合。正常学龄前儿童为2.0～5.0，生长缓慢者＜2.0。
免疫功能评价
营养不良分解代谢增高、输注葡萄糖液刺激胰岛素的产生，均可抑制肌肉组织释放氨基酸使淋巴细胞的增殖速率减慢，淋巴细胞计数降低。此外，尚可测定淋巴细胞转化反应及T淋巴细胞亚群，反映细胞免疫功能状态。由于免疫功能受多方面因素的影响，特异性不高，因此，解释结果时应考虑多方面因素的影响。
营养评价指导治疗和预后判断
PEM在临床住院患者中患病率极高，但至今尚无精确评价患者营养状况的更好方法。人体测量、化学性和功能性指标等方法来评价营养状况时，有些指标需由专职营养师才能熟练获得，且受许多非营养因素的干扰。因此，有人提出一些营养状况的综合评价方法。这些方法主要有身体组成评价法（BCA法）、主观综合评价法（SGA法）、微营养评价法（mini-nutritional assessment，MNA）及营养预后指数（PNI）等。
身体成分评价
身体成分评价（body composition analysis，BCA）是一种综合评价营养状况的方法，其评价指标及标准见下表。
身体成分营养评价（BCA）
身体组织测定方法用于评价患者蛋白质热能营养状况始于1997年，近年来不断得以完善。例如用测定身体电阻的方法来测定身体中所含的水分；用稳定放射性核素法测定身体内的各种无机元素；用CT和MRI来测定身体的脂肪、皮肤、骨骼、细胞外体液与瘦体重等各种组织成分等。目前较先进的方法是人体中子活化分析法，此法可测定人体内氮、氢、氧、碳、氯、钙、铁、磷、钠等元素的含量，并从这些元素含量分析出所测定对象体内脂肪、蛋白质、矿物质、水分、糖原的比例，其结果准确。
主观综合评价
主观综合评价（subjective global assessment，SGA）是综合评价营养状况的又一方法，此法最大的优点是简便，无需任何生化分析。评价指标及方法见下表。具体评价步骤是：
- 了解患者过去6个月及最近2周的体重变化，如果6个月内体重减轻10%以上，则为显著体重减轻，减轻5%～10%则为显著体重下降，5%以内为轻度体重下降。但如果在过去5个月内体重丢失10%以上，而最近1个月体重没有丢失甚至增加或在最近2周经治疗后体重稳定或增加，则体重1项不予考虑。
- 膳食变化要了解有无禁食，长期（1周以上）进食流质或其他低热能膳食。
- 胃肠道症状指食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，但这些症状必须持续2周，偶尔发生者不予考虑。
- 活动能力指下床活动的程度、范围。
- 应激反应包括重度应激反应（大面积烧伤、高热、大量出血等）；中等应激反应（如长期发热、慢性腹泻等）；低等应激反应（如长期低热、恶性肿瘤等）。
- 肌肉消耗程度可根据上臂肌围、最大握力及整体肌肉功能等进行判断。
与BCA评价方法比较，SGA法不能评价表面上营养良好甚至肥胖但存在着内脏蛋白质缺乏患者的营养问题。尽管如此，SGA的3种营养状况与疾病手术并发症的发生率有密切关系。在重度营养不良患者中，手术并发症的发生率要比正常营养者高7倍。因此，SGA的营养评价方法日益受到重视，近年来应用较多，但SGA在很大程度上依赖评价者对有关指标的主观判断，因而有其局限性。Kalantar-Zadeh等将此法进行了改进，将7项指标（除去踝水肿）中的每项指标均从正常到严重营养不良分为1～5个等级并赋予等同分值。最后根据累积加分来评价患者营养正常（7分）或严重营养不良（35分）。他们认为这种改良了的SGA法评价透析患者营养状况明显优于SGA法，且许多客观营养评价指标与其改良SGA评价结果一致。
营养状况的主观综合评价（SGA）
营养预后指数
临床上常见的蛋白质热能营养不良通过相关的营养评价指标如血浆白蛋白、三头肌皮褶厚度、运铁蛋白以及结核菌素皮试的变化，计算营养预后指数（prognostic nutritional index，PNI），可以判断营养不良对预后的影响。PNI（%）=158-1.66×白蛋白（g/L）-0.78×三头肌皮褶厚度（mm）-20×运铁蛋白（g/L）-5.8×结核菌素皮试反应结果。式中结核菌素皮试如无反应为0，硬结直径小于5mm为1，大于5mm为2。如果PNI小于30%，死亡率较低，表明预期危险性较小；如介于30%～50%之间，则死亡率较高，即危险性为中等；大于或等于60%时则危险性极高，预后不良。
查找和鉴别原发病因
PEM特别是严重水肿患者可出现明显水肿、腹水甚至胸水，这主要是由于蛋白质严重缺乏所致，此时须注意与心、肝、肾疾病所致的水肿或浆膜腔积液进行鉴别。营养不良所致的水肿常有群体患病、年龄偏小、体重减轻、血清白蛋白降低等表现及心、肝、肾等器官无实质性病变等特点。
PEM患者伴有贫血时需与其他原因所致的贫血进行鉴别。营养性贫血主要由于蛋白质、叶酸缺乏所致，多为正常色素性或大细胞性贫血。随营养不良的逐步纠正，贫血亦明显改善。严重PEM时患者可出现类甲状腺功能低下样改变，除有甲状腺功能低下的临床症状外，血清T3、T4亦降低，TSH多数正常，但甲状腺本身并无病变，即低T3综合征（非甲状腺性病态综合征），这是机体对应激的一种适应性调整。此时应与原发性甲状腺功能减退症鉴别。