糖尿病肾脏病的病理与临床表现(内分泌学 糖尿病慢性并发症)
糖尿病肾病以微血管病变为病理特征
糖尿病肾病不仅仅是肾小球病变，而是一种波及全肾组织以微血管病变为特征的弥漫性肾损害。肉眼观可见肾脏体积增大，肾脏表面长期保持光滑，终末期可呈颗粒状肾萎缩表现。组织学基本病变是基底膜样物质增多，并累及系膜细胞，同时有毛细血管基底膜增厚和系膜细胞轻度增生。电镜检查示系膜细胞中细胞器增多。免疫荧光检查可见有IgG、IgM、补体C3和纤维蛋白原呈线样或颗粒样沿基膜沉着，病变继续发展，肾脏可出现典型的肾小球硬化病变，肾脏增大、缩小或正常。
糖尿病肾病的早期病理改变是系膜区扩张，主要是由于细胞外基质沉积和系膜细胞增生所致，肾小球基底膜增厚也在早期可见，主要是由于细胞外基质合成增加，排出减少。肾小球上皮细胞（足突细胞）直接覆盖在肾小球基底膜上，近期研究发现在糖尿病肾病的早期即可发生功能和结构的变化。足突细胞通过α3β1 和α2β1整合素黏附在基底膜，高糖可使整合素表达的调节紊乱，足突细胞减少伴功能障碍。
肾小球病变包括三种病理类型
肾小球的病理改变有3种类型，包括结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化和渗出性病变，其中以结节性肾小球硬化最具特征性，又称毛细血管间肾小球硬化或Kimnel-Steil-Wilson结节（K-W结节）。
结节性病变
在不同的肾小球中，其数量和大小不一。完全形成的结节呈近乎圆形或锥形，直径20～200μm，是由糖蛋白、糖和脂质组成的一种透明样沉积物。结节病变随年龄或病程而增大。增大的结节中心呈分叶状。结节外周可见同心圆形排列的系膜细胞核。肾小管及间质也可发生病理改变，远端肾小管细胞普遍肿胀，上皮细胞空泡变性，基膜增厚，间质病变主要表现为间质纤维化，晚期可见肾小管萎缩、基膜增厚和管腔扩张。Kimnel-Steil-Wilson结节为糖尿病肾病的特异性损害，但当临床上找不到糖尿病肾病或糖尿病的其他依据时，要与特发性结节性肾小球硬化症鉴别。后者的肾脏病理特征是肾小球硬化呈结节状，伴入球和出球小动脉粥样硬化，肾小球基底膜增厚，可见局灶性肾小球系膜溶解（focal mesangiolysis）和毛细血管微血管瘤形成。在这些病例中，实际上多数仍存在糖代谢紊乱或糖尿病，真正的特发性结节性肾小球硬化罕见。本病的病因未明，可能是肾小动脉狭窄致肾小球缺血所致。此外，糖尿病性结节性肾小球硬化还应与继发性局灶性肾小球硬化鉴别。
弥漫性病变
肾小球中系膜基质广泛增多，为嗜酸性，PAS染色阳性物质，或局限于小叶的中央部分和结节相似，或广泛地播散于毛细血管间；肾小球毛细血管基膜有不同程度的增厚，轻者仅少数毛细血管累及，病理形态如系膜增生型肾炎；如累及毛细血管较多，基膜增厚较著，则和基膜增生型肾炎相似。在一个患者中可同时存在结节性病变和弥漫性病变。
渗出性病变
患者肾毛细血管中有均匀、圆形的嗜酸性物质沉着，常呈半月形，位于周围毛细血管，性质似纤维素，有时含脂类物质，病变无特征性。
糖尿病肾病分为五个病期
临床糖尿病肾病按照Mogenson法分为5期，各期的临床特点见下表。
糖尿病肾病的临床特点
Ⅰ期
肾小球滤过率（GFR）增加（30%～40%），肾血浆流量升高（increased renal plasma flow），存在超滤（hyperfiltration）状态，是由于肾小球高灌注和肥大（renal hypertrophy）所致，此期可无临床表现。经胰岛素控制高血糖后，GFR可下降。此期肾脏结构正常。
Ⅱ期
约发生于糖尿病起病后2～3年，病理学表现为肾小球系膜细胞增生、肾小球硬化、基底膜增厚和肾小球系膜扩张（early renal parenchymal changes of basement membrane thickening and mesangial expansion），病变可逆，无明显临床表现，仅在运动后可出现微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率为20～200μg/min或尿白蛋白排泄量为30～300mg/24h）。超滤状态仍然存在。
Ⅲ期
发生于糖尿病起病后5～7年。出现持续微量白蛋白尿（microalbuminuria），尿常规化验蛋白定性阴性，GFR下降至正常或接近正常，血压略升高，但未达高血压水平，患者无肾病的症状和体征。
Ⅳ期
常规尿化验蛋白定性阳性，出现临床蛋白尿（overt proteinuria），尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h。患者可伴高血压和水肿，多呈肾病综合征样表现。GFR开始逐渐降低，肾功能逐渐减退。干预治疗能延缓但不能逆转肾衰竭的进展；不给予干预治疗，肾功能（GFR）每月可下降1ml/min。如伴有高血压或吸烟，肾功能下降速度会更快。
Ⅴ期
终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），出现尿毒症的临床表现，发生于糖尿病起病后20～40年，伴GFR持续降低和血压升高。10～18年内50%～75%的患者进入终末期肾病。如果T1DM患者发生终末期肾病时的年龄很轻，仍处于青春发育时期，容易并发严重的继发性甲旁亢、混合性肾性骨病或Sagliker 综合征。
持续性或间歇性血尿提示合并IgA肾病
Orfila等报告66例糖尿病患者的肾活检结果，其中10例合并IgA肾病（T1DM 6例，T2DM 4例）。患者均有蛋白尿，7例伴血尿，4例伴肾功能障碍。病理检查均发现存在肾小球基膜增厚，系膜细胞增生，8例有结节性肾小球硬化。免疫荧光染色见肾小球系膜均有IgA阳性物沉着。作者认为，IgA肾病与糖尿病肾病并存的概率高（10/66）不是偶然现象。肾小球基膜的结构和功能改变可促发免疫复合物性肾小球病变。在临床上，糖尿病肾病患者如出现无痛性的持续性或间歇性血尿，要考虑合并IgA肾病，但应与泌尿系统肿瘤、感染（普通感染或结核病）和系统性淀粉样蛋白变性（systemic amyloidosis）等疾病鉴别。