甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）的手术治疗(内分泌学 甲状旁腺疾病)
在内镜-视频-机器人辅助条件下，甲状旁腺微创手术的治愈率已经有了根本性变化。所有的原发性甲旁亢患者均需手术治疗，但考虑到具体实施困难，无症状性原发性甲旁亢患者达到以下一项或多项条件时可考虑手术治疗：①血清钙高于正常范围高值1.0mg/dl以上；②肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60ml/min；③任何部位的骨密度T值＜-2.5，或既往有脆性骨折史者。24小时尿钙不作为手术指征的判断标准。
术前控制高钙血症并预防术后低钙血症
已确诊的原发性甲旁亢患者按一般术前处理即可。血钙明显升高者应将高血钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。其中要特别注意中性磷酸盐的补充，以增加骨盐沉积，缩短术后骨病和血生化的恢复时间。高钙血症易导致严重的心律失常，除采用有效措施降低血钙外，还应根据病情和心律失常的性质给予相应治疗。
控制术前高钙血症和预防术后骨骼“钙饥饿”（低钙血症）的另一类药物是二膦酸盐类抗骨吸收剂。一般择期手术者可口服阿仑膦酸钠（每周70mg）。如果患者合并有高胃酸分泌或严重消化道不良反应，可静脉滴注唑来膦酸（5mg溶于生理盐水中，静脉滴注前充分饮水、利尿，静脉滴注时间20～30分钟）。
根据病情选择常规手术或微创手术
可按2002年NIH的治疗指南进行。原则上应该首先考虑手术治疗，在条件和时机不成熟时，可以先内科治疗，稳定病情，为手术治疗创造条件。
一般原发性甲旁亢常规手术
常规手术主要适用于原发性甲旁亢和三发性甲旁亢。一般原发性甲旁亢的手术治疗适应证是：①原发性甲旁亢的诊断确立，临床表现明显，如已有肾石病、肾功能损害、明显骨病、神经肌肉病变等；②明显高钙血症（血清总钙≥12mg/dl）；③尿钙≥400mg/d；④骨密度≤-2.0s，或已有脊椎骨密度下降；⑤年龄≤50岁；⑥患者要求手术治疗；⑦用药物治疗不能进行长期追踪者。相反，对于无症状型甲旁亢和家族性低尿钙性高钙血症者，或当原发性甲旁亢的甲状旁腺定位诊断不明时，不宜手术治疗。美国NIH（1990～2002年）提出的原发性甲旁亢手术指征是：①白蛋白校正后的血清钙升高大于当地参考值上限的0.25mmol/L；②尿钙＞10mmol/24h；③肌酐清除率下降30%以上；④任何骨部位的BMD的T值≤2.5；⑤年龄＜50岁；⑥患者要求手术或不能长期追踪观察者。
无症状型甲旁亢常规手术
无症状型原发性甲旁亢的治疗原则与方案仍有争论。手术治疗能预防肾石病所致的肾损害和慢性高钙血症所致的心血管病。但主张非手术治疗者认为，无症状型原发性甲旁亢病情进展所带来的危害并不比手术风险高。其手术指征是：①血清钙持续在2.7～3.0mmol/L之间或不断升高；②血浆PTH有1次或多次高于正常；③尿钙排出超过250mg/24h；④有骨病变或有肾功能损害。约30%患者可能保持数年无症状，约10%患者甚至可能减退。1992年，美国NIH提出无症状患者具有客观的原发性甲旁亢表现者宜手术治疗。无症状而仅有轻度高钙血症的原发性甲旁亢病例需随访观察，如有以下情况则需手术治疗：①骨吸收病变的X线表现；②肾功能减退；③活动性尿路结石；④血钙≥3mmol/L（12mg/dl）；⑤血iPTH较正常增高2倍以上；⑥严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。
微创甲状旁腺切除术
微创甲状旁腺切除术（minimally invasive radioguided parathyroidectomy）可在局麻下施行，微创甲状旁腺切除的基本要求是肿瘤定位准确且在术中监测血PTH的指导下（parathyroidectomy guided by intraoperative PTH monitoring）进行，其优点是：①术前已知4个腺体中哪个活性较高；②创伤小，对侧不受影响；③麻醉方式多为局麻；④切口只有2.5cm，时间20多分钟（常规1～2小时），术后即可进食，第2天即可恢复日常工作；⑤耐受性好；⑥治愈率99%～100%（常规手术90%～96%）。⑦价格低廉；⑧甲旁减的风险为零，术后并发症少。但适宜本手术治疗的患者只包括那些扫描证实为单个腺瘤的原发性甲旁亢患者，且必须同时检测术中血清PTH（IOPTH）的变化，于腺瘤切除后0.5分钟、10分钟和15分钟分别采血；如果PTH降低不足50%或未降低，提示还存在分泌PTH的腺瘤；寻找并切除第二个肿瘤后，重复测定PTH，以确定肿瘤是否完全切除或仍存留甲状旁腺病变。
术前不能定位的探查性手术
如果原发性甲旁亢的诊断已经成立，但却无法对肿瘤进行术前定位，那么应采用99mTc-MIBI减影技术确定病变的具体部位。临床表现符合原发性甲旁亢的诊断，并排除胸骨后于纵隔病变可能，但因肿瘤小或甲状旁腺增生不能对肿瘤定位，可考虑甲状旁腺手术探查。术中探查仍为阴性时，应在高分辨B超的引导下，沿甲状腺下静脉向下和向后探查。目前，已经有单位开始用机器人协助（robotic approaches）手术治疗异位到纵隔的甲状旁腺瘤。
妊娠合并原发性甲旁亢手术
80%的原发性甲旁亢合并妊娠者发生并发症，如自发性流产、死胎等，因而主张采用常规颈部探查手术治疗，手术时间宜于妊娠的第4～7个月时施行（第2个三月期或第3个三月期的早期）。主张对所有明显高血钙者（若无禁忌证）作颈部探查的理由是：①明确诊断；②靶器官损害明显，10年内的并发症高（26%）；③骨丢失加速，骨折风险高（特别是老年妇女）；④手术成功率95%以上。
急诊手术
原发性甲旁亢危象多数系腺瘤所致，且诊断时病程多较晚，肿瘤体积较大，易定位，因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全的水平，或血钙上升势头停止而开始下降，患者全身情况可以耐受手术时，施行急诊手术（局麻下），一般效果良好，无后遗症，一般可长期维持正常的甲状旁腺功能。急诊抢救性手术前血钙应控制在3.5mmol/L以内；术后因PTH的分泌被抑制、低镁血症等易发生顽固性低钙血症。
甲状旁腺腺瘤乙醇注射
少用。乙醇注射仅试用于较表浅的甲状旁腺腺瘤患者。在B超引导下，将乙醇注入甲状旁腺腺瘤，在36小时或24小时内血钙可以降到正常。每24小时可注射1～3次，在高血钙危象时更显有用。但长期疗效尚有待观察。
术中预防和抢救高血钙危象
术中应作好高血钙危象的抢救准备工作，包括各种降血钙药物，进行血钙、磷和心电图监测。甲状旁腺探查的先后次序很重要，因为可迅速发现肿瘤和节约大量时间，减少创伤和并发症。据报道，腺瘤在下甲状旁腺的分布频率明显高于上甲状旁腺。因此，如果术前未能进行有效定位，探查应从下甲状旁腺开始。术中可用亚甲蓝（methylene blue）辨别甲状旁腺组织。仔细检查甲状旁腺，如属腺瘤，不论单发或多发，应全部切除，仅保留1个正常腺体；如系增生，常为多个腺体同时受累，故宜切除其中3个，第4个切除50%左右；如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。甲状旁腺癌患者的手术应该切除患侧的甲状旁腺、患侧叶甲状腺、甲状腺峡部，清除达骨性气管，清扫所有与癌性组织附着的周围组织甚至淋巴结，术中要避免癌细胞种植。为了了解手术是否成功，术中应监测PTH，但有时可能发生假阳性（PTH明显下降而手术切除并不完全）结果。
术后监测并防治低钙血症与高PTH血症
原发性甲旁亢的普通外科手术切除有很好的治疗效果，但术后低血钙等并发症时有发生。射线引导下微创性甲状旁腺切除术的开展进一步提高了原发性甲旁亢手术的治疗效果，减少了并发症，缩短了手术时间，值得临床推广。甲状旁腺腺癌患者术后多有复发，辅助照射治疗有助于病情控制。手术成功者血磷常迅速恢复正常，血钙和血PTH则多在术后1周内降至正常，但应密切追踪病情，并慎重处理手术失败和术后低钙血症。如术后症状无缓解，血钙和血PTH于1周后仍未能纠正，提示手术失败。造成手术失败的常见原因有：①腺瘤为多发性，探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔；②甲状旁腺腺体切除相对不足；③甲状旁腺腺癌复发或已有远处转移；④非甲状旁腺来源的异位PTH综合征（假性甲旁亢）。
一般定期复查的时间为3～6个月，病情稳定者可延长至每年1次。追踪观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、尿钙、PTH、肌酐、血压、B超和BMD；其中要重点追踪总体骨、桡骨远端和脊椎BMD的变化。
术后低钙血症
伴有明显骨病者，由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织，故术后数日内可发生手足搐搦症。有时血钙迅速下降，可造成意外，故必须定期检查血生化指标。引起低钙血症的原因有：①骨饥饿和骨修复，切除病变的甲状旁腺组织后，血PTH骤降，大量钙和磷迅速沉积于骨中，致血钙降低。②切除功能亢进的甲状旁腺组织后，剩余的甲状旁腺组织的功能受到长期高血钙的抑制而功能减退（多数为暂时性）。③由于部分骨骼或肾对PTH作用抵抗，可发生于原发性甲旁亢合并肾衰竭、VD缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症时。④对于持续性和顽固性低钙血症患者，应想到同时存在低镁血症（血清镁＜0.5mmol/L，即1.0mEq/L）可能。镁40～60mmol（80～120mEq）静脉滴注8～12小时，或20%硫酸镁分次深部肌内注射，常可在24～48小时内纠正低钙血症。当PTH恢复正常分泌时，周围组织对激素的反应也转为正常。轻度低钙血症经钙盐补充和VD治疗可纠正，较重者应给予维生素D制剂如1α-（OH）D或1，25-（OH）2D。低钙血症的症状可开始于术后24小时内，血钙最低值出现在手术后2～3天，可持续1～2天甚至3～4个月。但这种现象不一定是损伤了甲状旁腺，可因骨骼“钙饥饿”状态，术后钙质向骨基质内沉积而引起。大部分患者在l～2个月内血钙可恢复至2mmol/L（8mg/dl）以上。低钙血症症状出现时，可口服枸橼酸钙（相当于元素钙1～3g）或10%氯化钙溶液。一般每数小时服10ml。严重者可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml或者静脉滴注葡萄糖酸钙（溶于5%或10%葡萄糖液内，可按每小时0.5～3mg钙元素/kg给予，常可缓解症状和体征。补充钙量是否足够，视神经肌肉应激性和血钙值而定。同时补充维生素D。手术后完全恢复骨的正常矿化可能需要1～2年，应持续补充钙剂及适量VD直至骨密度正常。如果低钙症状持续1个月以上，提示永久性甲旁低。为了预防和治疗术后的永久性甲旁减，建议手术中，冷冻被切除的甲状旁腺组织（cryopreservation of parathyroid tissue）备用。一般认为，原发性甲状旁腺增生、1型/2型多发性内分泌腺肿瘤综合征伴原发性甲旁亢、新生儿甲旁亢和家族性原发性甲旁亢者如果切除的组织低于50g以下，则需要冷冻甲状旁腺，为日后移植之用。
术后高PTH血症
文献报道的原发性甲旁亢行甲状旁腺切除术后（1周～5年），血清钙正常而PTH升高（术后正常血钙性PTH升高，postoperative normocalcemic PTH elevation），骨代谢生化标志物提示骨的转换率升高，但全面的检查未能发现手术失败或甲旁亢复发的依据；其发生机制可能与VD缺乏、骨饥饿综合征或PTH抵抗有关。补充VD和钙剂有一定效果。