糖尿病分型(内分泌学 糖尿病)

随着对糖尿病的病因与临床研究的逐渐深入，糖尿病的分类和分型名目繁多。目前被广为采用的是1997年美国糖尿病协会（ADA）提出的糖尿病分型建议，这是一个反映病因和（或）发病机制的糖尿病分类及分型方法。

糖尿病分为四类

根据ADA的分型建议，糖尿病可分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），从定义上讲，妊娠糖尿病不包括糖尿病合并妊娠（下表）。GDM是指妊娠期间发生的血糖受损或糖尿病，但不包括妊娠合并糖尿病者。

糖尿病病因学分类（WHO，1999）

注：妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病，与糖尿病合并妊娠的含义不同。

T1DM分为两类三个亚型

自身免疫性T1DM是指存在自身免疫发病机制的T1DM，按起病急缓分为急发型和缓发型，后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）。特发性T1DM是指无自身免疫机制参与的证据，且各种胰岛β细胞自身抗体始终阴性的T1DM，是某些人种（如美国黑人及南亚印度人）的特殊糖尿病类型，其临床特点为：明显家族史，发病早，初发时可有酮症，需用小量胰岛素治疗；病程中胰岛β细胞功能不一定呈进行性衰减，因而部分患者起病数月或数年后可不需胰岛素治疗。

特殊类型糖尿病病因与发病机制各不相同

胰岛β细胞功能基因突变所致的糖尿病

是指因单基因突变致胰岛β细胞功能缺陷而引起的糖尿病，不伴或仅伴有轻度的胰岛素作用障碍。

一：青少年发病的成年型糖尿病

现已基本阐明了青少年发病的成年型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）的病因，并鉴定出MODY的6种突变基因，即：

1. 肝细胞核因子（hepatocyte nuclear factor，HNF）4a基因突变（染色体20q）所致者称为MODY1；
2. 葡萄糖激酶（glucokinase，GCK）基因突变（染色体7p）所致者称为MODY2；
3. HNF-la基因突变（染色体12q）所致者称为MODY3；
4. 胰岛素增强子因子1（insulin promoter factor 1，IPF-1）基因突变（染色体13q）所致者称为MODY4；
5. HNF-1a基因突变（染色体17cen-q）所致者称为MODY5；
6. NeuroDl基因突变（染色体2q）所致者称为MODY6。

MODY的一般临床特点是：①家系中糖尿病的传递符合孟德尔常染色体显性单基因遗传规律，有3代或3代以上的家系遗传史；②起病的年龄较早，至少有一位患病成员的起病年龄＜25岁；③确诊糖尿病后至少2年内不需要用外源性胰岛素控制血糖。

二：线粒体母系遗传性糖尿病

线粒体基因突变糖尿病的病因已基本阐明。线粒体的多种基因突变可导致糖尿病，突变使赖氨酸或亮氨酸掺入线粒体蛋白受阻，最多见的是线粒体亮氨酸转运核糖核酸（UUR）基因（核苷酸顺序3243A-G）突变。其临床特点是：①家系中女性患者的子女可能患病，而男性患者的子女均不患病，这是因为线粒体位于细胞质，受精卵的线粒体来自母亲，而精子不含线粒体，故呈母系遗传；②起病的年龄较早；③无酮症倾向，无肥胖（个别消瘦），起病初期常不需要胰岛素治疗，因胰岛β细胞功能日渐衰减，故最终需要胰岛素治疗；④常伴有不同程度的听力障碍；⑤容易损害能量需求大的组织，导致神经、肌肉、视网膜和造血系统的功能障碍，并常伴有高乳酸血症。

胰岛素受体突变所致的糖尿病

胰岛素受体基因异常导致胰岛素作用障碍。胰岛素受体合成、运转、结合、穿膜、胞吞、再循环及受体后信号传导功能受损均可导致胰岛素抵抗。

一：A型胰岛素抵抗

又称为卵巢性高雄激素血症-胰岛素抵抗性黑棘皮病（ovarian hyperandrogenism insulin resistant acanthosis nigricans，HAIR-AN），多见于消瘦的青少年女性。HAIR-AN的典型临床表现是：①显著的高胰岛素血症；②糖尿病一般不严重，但胰岛素抵抗明显；③常伴黑棘皮病及肢端肥大症样表现；④女性患者有卵巢性高雄激素血症，表现为多毛、闭经、不育、多囊卵巢和不同程度的女性男性化等。

二：矮妖精貌综合征

是一种罕见的遗传病，呈常染色体隐性遗传。其临床特点是：①显著的高胰岛素血症，可高达正常水平的数十倍以上；②糖耐量正常或出现空腹低血糖；③常伴有多种躯体畸形（如面貌怪异、低位耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴和厚唇等）、代谢异常（如黑棘皮病、宫内发育停滞和脂肪营养不良等）或女性男性化（新生女婴多毛、阴蒂肥大和多囊卵巢等）。

三：Rabson-Mendenhall综合征

多为胰岛素受体基因突变纯合子或复合杂合子，发病环节在胰岛素受体表达异常和（或）受体后信号传导系统。患者除胰岛素抵抗表现外，还有牙齿畸形、指甲增厚、腹膨隆、早老面容、阴蒂肥大和松果体肿瘤等。常于青春期前死于酮症酸中毒。

四：脂肪萎缩性糖尿病

本病呈常染色体隐性遗传。其临床特点是：①有明显家族史，多为女性发病；②严重胰岛素抵抗伴皮下、腹腔和肾周脂肪萎缩，一般不伴酮症酸中毒；③肝、脾肿大、肝硬化或肝衰竭；④皮肤黄色瘤和高甘油三酯血症；⑤女孩常有多毛和阴蒂肥大等男性化表现。

囊性纤维化相关性糖尿病

囊性纤维化相关性糖尿病（cystic fibrosis-related diabetes，CFRD）是囊性纤维化疾病最常见的合并症，大约20%的青少年和40%～50%的成人囊性纤维化患者可发生CFRD。在囊性纤维化的患者中，如果发生CFRD，则其营养状态恶化，肺部感染更加严重，因呼吸衰竭而致的死亡增加。囊性纤维化的女性患者更加容易发生CFRD，而且死亡率也增加，目前尚不清楚其确切的原因。CFRD的原发性缺陷是部分内分泌胰腺因纤维化病变的破坏而导致胰岛素分泌减少，此外，残余的胰岛β细胞功能和感染及炎症所致的胰岛素抵抗也具有重要的作用。研究资料显示，早期发现和积极的胰岛素治疗可减少CFRD患者的死亡率。2009年由ADA、囊性纤维化疾病基金会及Lawson Wilkins儿童内分泌学会共同举办了CFRD研讨会，2010年发表了CFRD临床管理共识。

Wolcott-Rallison 综合征

Wolcott-Rallison 综合征（Wolcott-Rallison syndrome，WRS）是一种少见的常染色体隐性遗传病，病因为编码真核细胞翻译启动子2α激酶3（eukaryotic translation initiation factor 2α kinase 3，EIF2AK3；亦称pKR样内质网激酶，PKR-like endoplasmic reticulum kinase，PERK）基因突变。PERK属于一种内质网跨膜蛋白，其功能与非折叠蛋白反应翻译调节（translation control during the unfolded protein response）有关。患者于新生儿/儿童期发作的非自身免疫性糖尿病伴骨骼发育不良与生长障碍为特征，需要胰岛素才能控制高血糖症。虽然仅有约60例病案报道，但在新生儿糖尿病中，WRS 是最常见（尤其是父母近亲结婚）者。糖尿病一般在6月龄前发作，继而出现骨骼发育不良。其他表现包括肝衰竭、肾功能障碍、胰腺外分泌功能不全、智力低下、甲减、 粒细胞减少症与反复感染等。

其他特异型糖尿病

病因和临床类型很多，根据有无免疫介导性，可分为两类，即不伴免疫介导的特异型糖尿病和伴有免疫介导的特异型糖尿病。

一：不伴免疫介导的特异型糖尿病

1. 胰腺外分泌疾病和内分泌疾病所引起的糖尿病（继发性糖尿病）；
2. 很多药物可引起胰岛素分泌功能受损，促使具胰岛素抵抗的个体发病，但具体发病机制不明；
3. 某些毒物（如Vacor和静脉应用喷他脒）可破坏β细胞，导致继发性永久糖尿病；
4. 许多遗传综合征伴有糖尿病（如血色病、Werner综合征、脂肪营养不良综合征和Dupuytren病等），绝大多数的发病机制未明；
5. 由于胰岛素基因突变（变异胰岛素，常染色体显性遗传）所致的糖尿病罕见，患者无肥胖，对外源胰岛素敏感；
6. ATP依赖性K通道Kir6.2或SUR1亚基突变引起新生儿糖尿病（neonatal diabetes）。

二：伴免疫介导的特异型糖尿病

主要包括：①γ-干扰素相关性免疫介导：应用γ-干扰素者可产生胰岛细胞抗体，有些可导致严重胰岛素缺乏；在遗传易感个体中，某些病毒感染可致胰岛β细胞破坏而发生糖尿病，可能参与了免疫介导性T1DM的发生。②胰岛素受体抗体介导：胰岛素受体抗体病（B型胰岛素抵抗综合征）的临床特点是多为女性发病，发病年龄40～60岁，严重高胰岛素血症、胰岛素抵抗和空腹低血糖症，可伴有其他自身免疫病。③谷氨酸脱羧酶抗体介导：僵人综合征（stiffman syndrome，SMS）为累及脊索的自身免疫性疾病，因中枢神经系统的谷氨酸脱羧酶抗体致γ氨基丁酸能神经传导障碍而发病；其临床特点是无家族史、成年起病、在惊恐、声音刺激或运动后呈现一过性躯干、颈肩肌肉僵硬伴痛性痉挛，腹壁呈板样僵硬，但无感觉障碍或锥体束征，约1/3患者伴有糖尿病。④罕见型免疫介导性糖尿病的免疫调节异常。