卵巢肿瘤症状表现和诊断依据(内分泌学 女性性腺疾病)

症状与体征提示卵巢肿瘤

卵巢肿瘤的临床表现很不典型，缺乏特异性的诊断标志物，而且对化疗抵抗。良性肿瘤多无症状，或有并发症的症状，生长缓慢，常在无意中发现肿块。恶性肿瘤早期可无或有轻微症状，首发症状有食欲不振、腹胀感和消瘦。因此，凡发现子宫附件的肿块伴不明原因的胃肠症状和消瘦者，应考虑本病。随着病程的发展可相应出现不同的症状。

全身症状

晚期可有低热、食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻等胃肠道症状。有时伴有气短或尿频等压迫症状。少数卵巢透明细胞癌能产生一种类似甲状旁腺激素的物质而造成高钙血症，出现多饮、多尿、消瘦、无力等症状。

腹部包块

最常见的症状。腹部包块不大时，不易觉察。包块较大或有腹水时，可有腹胀感。当盆腔或腹腔有肿瘤种植转移，或体位改变使包块牵引周围脏器或有扭转时，即可有腹痛症状。早期卵巢癌体积小。一般以5cm直径为界限，区别生理性囊肿与卵巢肿瘤。但肿块直径小于5cm，如多次盆腔检查持续存在，仍须警惕卵巢肿瘤。有报道显示，有14%的原发肿瘤直径仅5～6cm或小于5cm，就已有盆腔或腹腔转移。随着肿瘤的增大，肿瘤向上推移至腹腔成为腹内肿块。恶性肿块多表现为生长迅速的实性或囊性肿块，表面不平，呈多结节状，活动受限。如在子宫直肠窝或上腹部扪及硬结节，则癌瘤可能已有盆腔或大网膜部位的转移。发生于生育年龄者的单侧囊性包块，95%为良性，其大小在6～8cm直径以下者，应观察1个月经周期，因为许多功能性囊肿可以自然消退；包块增大或伴有疼痛时，应及时处理。囊性且活动度不大的附件包块有可能是输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。

月经紊乱

偶见症状。但在具内分泌功能的颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤中为常见的症状。其原因可能是肿瘤间质组织产生雌激素使子宫内膜增生；或者同时合并子宫原发癌或卵巢癌转移至子宫、宫颈或阴道。

内分泌症状

是性索间质和部分生殖细胞的卵巢恶性肿瘤所具有的特征。当罹患女性化肿瘤和粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤时，在青春期可引起性早熟，表现为月经早潮，乳腺、阴唇和阴蒂均呈成熟型发育；在绝经期可有异常的子宫出血；在生育年龄如肿瘤产生的雌激素不多，对月经周期影响不大；但雌激素过多时，可造成闭经或子宫出血。当患男性化肿瘤时，如卵巢睾丸母细胞瘤和性腺母细胞瘤时，可产生男性化征象，表现为乳腺萎缩，臀部脂肪减少，月经稀发、量少、闭经、体毛增多、阴蒂增大和声音变粗等。无内分泌功能的无性细胞肿瘤患者可伴第二性征发育不良或出现假两性畸形。

腹水

腹水常为恶性肿瘤的特征，但良性肿瘤如卵巢纤维瘤及浆液性囊腺瘤亦可产生腹水，甚至并发胸水。

转移病灶

卵巢上皮癌转移最常见的部位为腹膜，为直接种植。转移广泛时，子宫直肠窝有增厚浸润。其次癌细胞随淋巴引流扩散至腹主动脉及盆腔或腹股沟淋巴结；个别极晚期病例可沿血行播散至肝脏。极个别可出现骨、肺和皮肤等处的转移。卵巢交界性瘤虽非恶性瘤，也常有卵巢外扩散，常见的扩散部位为盆、腹腔腹膜及淋巴结。

甲胎蛋白/HCG/CA-125/抗苗勒管素是卵巢肿瘤的标志物

甲胎蛋白

是由胚胎的卵黄囊及不成熟的肝细胞产生的一种特异性蛋白。随着胚胎的发育成熟，血清内甲胎蛋白（AFP）相应减少。卵黄囊瘤患者血清AFP极高，且检测敏感性几乎为100%。在生殖细胞肿瘤中，未成熟畸胎瘤及胚胎癌患者血清中也可测出AFP，但其血清值远远低于卵黄囊瘤。动态监测AFP有利于癌瘤病情观察。

绒毛促性腺激素

在卵巢恶性肿瘤中，凡起源于生殖细胞的肿瘤如绒癌、未成熟畸胎瘤和胚胎癌等，均可从血或尿内检测到绒毛促性腺激素（HCG）。采用针对HCG-β亚基的抗体，可排除LH的干扰，在复发的绒癌中能准确发现低水平HCG的动态变化。可作为卵巢胚胎性恶性肿瘤治疗后的随访和预后指标。但正常妊娠、妊娠性滋养细胞肿瘤（水泡胎、恶性水泡胎和绒癌）均可产生大量的HCG。此外，支气管肺癌亦可产生少量的HCG，故用HCG诊断卵巢胚胎性肿瘤时，应注意与这些疾病鉴别。

CA-125

是目前应用最广泛的卵巢癌血清标志物，目前已将其作为一种常规的血清标志物应用于卵巢癌患者的病情监测。如以高于CA-125正常范围的上限值2倍作为截断值，其在预示卵巢癌复发中的灵敏性为85.9%、特异性为91.3%、阳性预测值为94.8%。临床多以35U/ml作为正常血清CA-125值的标准，特异性为97%，与盆腔检查相结合可提高其特异性至100%，与B超相结合则为99.8%。高通量技术整合卵巢癌的有效标志物，对预后和监测卵巢癌有重要意义。

抗苗勒管素

在对各种卵巢肿瘤的检测中，发现环管状性索间质瘤及颗粒细胞瘤手术前抗苗勒管素（AMH）升高，或者手术后复发者AMH也升高，而其他类型的肿瘤均不升高。故血清AMH被认为是环管状性索间质瘤及颗粒细胞瘤的一个较好的监测指标。

超声/CT/MRI/X线/肿瘤放射免疫显像/核素照相/腹腔镜有助于诊断

超声检查

对于盆腔肿块的检测有重要意义，彩超能测定卵巢及其新生物组织的血流变化，有助于诊断。

X线检查

包括胸、腹部X线照片，胃肠道钡剂造影，盆腔充气造影等。胸、腹部平片可发现胸、腹水和肺部转移灶；还可用于鉴别胚胎瘤，可见骨、牙齿阴影，囊肿的透明阴影与周围囊壁的密度增加；其他浆液性囊腺瘤、性腺母细胞等有钙化的肿瘤也可在平片上见到钙化灶。胃肠道造影常用以了解肿瘤与胃肠道的关系，观察胃肠道有无器质性病变及转移。盆腔充气造影可发现卵巢恶性肿瘤呈分叶状或有条索状粘连带。盆腔血管造影可表现为血管不规则，肿瘤血管丛生，静脉期卵巢内有不规则造影剂聚集，廓清延迟则表示有肿瘤染色。囊性卵巢恶性肿瘤表现为缺乏血管区，周围血管排列紊乱。盆腔淋巴造影可观察有无淋巴转移，准确率约52%～92%，如见淋巴结变形、内部充盈缺损等则提示淋巴结有转移，对术前估价及手术清除淋巴结有指导意义。

CT和MRI

可显示卵巢肿瘤的大体形状，判断囊性、实性或混合性性质，明确有无钙化，有无腹、盆腔种植和淋巴转移，不受肥胖、腹水等的影响。

肿瘤放射免疫显像

在卵巢癌的随诊过程中，在下列情况下，可考虑放射免疫显像检查：①血清CA125由阴性转为阳性，但通过B超、CT等均找不到肿瘤复发部位；②患者一般情况好，也已完成全剂量的化疗，为了解病情是否确属病理完全缓解，或查清体内是否还有小型残存或复发癌灶。

核素扫描

⁶⁷镓γ-照相对合并胸腹水，诊断腹腔内较大转移灶的数目、大小、位置、判断化疗效果及鉴别肿瘤良恶性有意义。⁶⁷镓的放射性中子计算机断层扫描摄影（ECT）提高了对卵巢肿瘤良恶性的鉴别能力。

腹腔镜检查

对可疑病例进行腹腔镜检查，直视下可以立即明确诊断，同时可进行活检，对于明确诊断和了解肿瘤的浸润范围，特别是对膈下转移灶的观察有一定价值。但对早期卵巢恶性肿瘤，包膜完整时，不能做活检，以免造成人为的肿瘤播散。

阴道细胞/子宫直肠窝吸液/胸腹水细针穿刺活检提供诊断依据

卵巢性腺间质肿瘤（sex gonad stromal tumor）约占全部肿瘤的5%～6%，是最常见的激素分泌性卵巢肿瘤，其组织发生来源于多能性的性腺间质细胞。最大特点是产生性激素。这些激素在体内通过酶的作用可以相互转化，因而可形成与肿瘤性质相符或不相符的临床表现。常见的卵巢肿瘤有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤、两性母细胞瘤、脂质细胞瘤、卵巢绒毛膜上皮癌、性腺母细胞瘤和环状小管性索肿瘤。

阴道细胞检查

卵巢恶性肿瘤的脱落细胞可经由输卵管进入子宫腔排入阴道，因此通过检测阴道后穹隆液有可能检得卵巢恶性肿瘤的脱落细胞。同时阴道上皮细胞是受卵巢所分泌的激素的影响，当卵巢发生女性化激素肿瘤（如粒层细胞瘤和卵泡膜细胞瘤）时，由于所分泌的雌激素刺激阴道黏膜增生，阴道涂片中出现多数表层细胞，为诊断此类肿瘤提供了间接依据。

子宫直肠窝吸液细胞检查

卵巢恶性肿瘤的脱落细胞最易在子宫直肠窝堆积。阴道后穹隆穿刺，作子宫直肠窝吸液或注入生理盐水冲洗液的细胞学检查可提高卵巢恶性肿瘤的诊断率。

胸腹水细胞检查

卵巢恶性肿瘤，当出现胸、腹水时，常为晚期表现，但某些卵巢良性肿瘤，如纤维瘤等亦可出现胸、腹水征，有时还需与结核性腹膜炎、肝硬化腹水鉴别。因此，腹水细胞学检查有一定意义。

细针穿刺活检

经阴道后穹隆或腹壁贴近包块处，用细长针直接刺入包块，取得标本，观察其细胞形态特征，确诊率达90%以上。但细针穿刺有可能致囊液外溢，或瘤细胞经穿刺播散。