甲减的鉴别诊断依据(内分泌学 甲状腺疾病)

甲减的鉴别诊断包括甲减与非甲状腺疾病的鉴别、甲减发病部位鉴别、垂体TSH瘤与TH不敏感综合征的鉴别以及TH不敏感综合征各亚型之间的鉴别等方面。甲减的误诊常见。在1997～2007年的国内文献报道中，甲减误诊为各种心脏病264例（冠心病181例，心包积液 41例，心肌炎17例，结核性心包炎14例，心肌病4例，心衰4例，肺心病2例，房颤1例），占全部误诊病例的56%（264/472）；甲减误诊为其他疾病有肾炎、肝病贫血、生长激素缺乏、高血脂、垂体瘤、更年期综合征、肥胖症、恶性肿瘤、不孕症和特发性水肿等。

甲减与非甲状腺疾病鉴别

关键是重视甲状腺功能测定。甲减的临床表现缺乏特异性，轻型甲减易被漏诊，有时临床型甲减也常被误诊为其他疾病。在临床上，凡有下列情况之一者，均要想到甲减可能：

1. 无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；
2. 反应迟钝、记忆力和听力下降，尤其是与自身相比，有较明显差别者；
3. 不明原因的虚浮和体重增加，对以前常诊断的“特发性水肿”患者必须首先排除甲减（尤其是亚临床型甲减）可能；
4. 不耐寒；
5. 甲状腺肿大而无甲亢表现，对诊断为非毒性甲状腺肿者要依甲减的诊断程序排除亚临床甲减可能；
6. 血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血同型半胱氨酸和血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；
7. 心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。

甲状腺肿对甲减患者的病因诊断与鉴别有重要意义。甲减伴甲状腺肿（甲状腺肿大性甲减）提示病变在甲状腺，或存在TSH分泌增多等情况。甲减不伴甲状腺肿（甲状腺萎缩性甲减）说明甲状腺已有永久性损害。

贫血

甲减之贫血易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血。但甲减引起者的血清T₃、T₄降低和TSH升高可资鉴别。如果给予优甲乐治疗的效果差，症状反复，要排除血液系统和结缔组织疾病可能，如多发性外周神经炎、系统性红斑狼疮、吉兰-巴雷综合征、皮肌炎、硬皮病、浆细胞病（多发性骨髓瘤、POEMS综合征、LAMB综合征等）。

慢性肾病

慢性肾病与甲减均为常见病，常常并存。一般有三种可能：①慢性肾病伴有低T₃综合征临床表现似黏液性水肿，特别是由于甲状腺结合球蛋白减少，血T₃、T₄均减少，尿蛋白可为阳性，血浆胆固醇也可增高，易误诊为甲减。但甲减患者尿液正常、血压不高，肾功能大多正常。②慢性肾病合并有甲减，其特点是低钠血症较明显，且多伴有高钾血症。③严重甲减并发肾功能障碍，其特点是肾功能障碍是可逆的，经过一段时间的甲状腺激素补充治疗后肾功能完全转为正常。

肥胖症

此类患者因伴有不同程度水肿，基础代谢率偏低，而易误诊为甲减，但T₃、T₄、TSH均正常。

非甲状腺性病态综合征

亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或低T₃综合征；ESS常特指非甲状腺源性低T₃血症和低T₃/T₄血症。急性与慢性全身性非甲状腺疾病对甲状腺功能有明显影响。急性重症疾病时，T₄的内环脱碘酶被激活，T₄向rT₃的转化加速，而5’-脱碘酶活性下降，T₄向T₃转化减慢，T₃生成率下降，使血清FT₃下降，称为低T₃综合征。引起低T₃综合征的病因很多，临床上无特异性，有时可误为甲减。低T₃综合征者血清FT₄一般正常（有时可稍下降或稍升高），rT₃升高，TSH正常。低T₃综合征在急慢性重症疾病恢复前很难与继发性及三发性甲减鉴别，而两者的鉴别又十分重要。因为在患有甲减的基础上合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性肾上腺皮质功能减退、垂体卒中、多发性创伤、心肌梗死、急慢性肝肾功能不全等疾病时，若不及时纠正甲减将造成严重后果。另一方面，将低T₃综合征误为甲减而给予TH治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。对伴有低T₃综合征的重症疾病患者，在疾病恢复后应注意检查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，排除下丘脑性和垂体性甲减可能。低T₃综合征不必治疗。FT₃明显下降伴rT₃显著升高提示病情危重，预后不良。

低T₃综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，这些患者一般不必治疗。低T₄综合征可认为是低T₃综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。近年来发现，接受血液透析和体外循环冠状动脉旁路移植术的患者，手术中的血浆TBG和转甲状腺素蛋白（TTR）可丢失40%以上，由于TBG过多丢失而导致血清T₄下降，多数患者于术后逐渐恢复正常。TBG和TTR下降的原因未明，手术中下降的速率很快，不能用合成抑制来解释。TBG是丝氨酸蛋白酶抑制剂（serpin）中的一种，可能是手术中消耗过多所致。

低T₃综合征还需与消耗性甲减（consumptive hypothyroidism）鉴别。有些肿瘤（如血管瘤、脑瘤）可消耗大量的T₃和T₄，血T₃和T₄明显下降而血TSH明显升高。

特发性水肿

特发性水肿（idiopathic edema）是一种以体液量和体重增加为主要特征的临床综合征，其发病机制未明。曾提出继发性醛固酮增多、下丘脑功能障碍、甲状腺功能紊乱、多巴胺能神经功能异常、毛细血管舒缩或血管基底膜功能障碍等假说。特发性水肿的诊断为排除性的，必须排除甲状腺、肾、肝、胰腺、胃肠、心脏等器质性病变的可能。如基本确立为本征，可试用心房利钠肽（ANP）、血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂治疗，但有些患者在长期使用利尿药后可产生药物依赖性。如治疗效果良好且下丘脑-垂体-甲状腺功能检查正常可排除甲减的可能。

TRH兴奋试验/T₃受体突变分析鉴别TH不敏感综合征与垂体TSH瘤

TH不敏感综合征除有甲状腺肿大、血TSH/TT₃/TT₄升高外，常伴有神经精神异常的表现，耳聋更常见。存在甲亢时，因血TSH升高，有时还因TSH细胞增生形成垂体结节，故应与垂体TSH瘤鉴别。垂体TSH瘤的特点是：①无家族史，垂体MRI检查可为大腺瘤。②家族成员的TSH、T₃和T₄正常，TRH刺激后TSH不增高，T₃抑制试验时血清TSH浓度下降，血清α亚单位升高。③T₃受体β亚基基因无突变。

TH不敏感综合征的特点是TSH与T₃/T₄不相称，本综合征有3种类型，其鉴别见下表。

三种TH不敏感综合征的鉴别