女性性发育障碍的确立与分类(内分泌学 女性性腺疾病)

女性和男性的生长发育都是首先从体格发育开始的。女性生长发育（包括青春期性征发育）的大致顺序是：女性体型→骨盆增大→乳腺发育→阴毛生长→腋毛生长→月经初潮→卵巢排卵。性发育的任何步骤（主要在胚胎期）出现异常均可引起性发育障碍（disorders of sex development，DSD）。根据间性疾病的处置共识（Consensus Statement on Management of Intersex Disorders，Pediatrics Electronic Edition）和芝加哥共识（2005年），专家们提出了DSD命名和分类建议，以避免“间性（intersex）”、“两性畸形（hermaphroditism）”或“性相反（sex reversal）”等名称引起的混乱。

女性性发育障碍的最重要特征是外生殖器雄性化，因此应首先对外生殖器雄性化进行评价，而评价的主要方法是确定女性外生殖器的Prader分型（Prader classification），见下表。

女性外生殖器雄性化（DSD）分型

根据临床表现/性染色体/SRY/影像检查确立性发育障碍

女性DSD的临床表现包括外生殖器畸形、第二性征发育和体格异常、青春期发育延迟或性早熟、女性男性化、阴蒂肥大、阴唇融合、腹股沟/阴唇包快、月经紊乱、闭经、矮小与卵巢早衰等。其中，诊断女性DSD的最重要依据是表观女性外生殖器（apparent female genitalia）、性染色体和SRY检查。一般在体格检查的基础上，用高分辨超声检查内生殖器，主要确定有无睾丸或卵巢，及其同时存在的副生殖器官。必要时用MRI证实之。
性分化开始于受孕时，性分化的任何水平缺陷均可引起性征含糊（sexual ambiguity），遗传性别为46，XX的女性胎儿在第一个3月期暴露于高雄激素环境时，可引起程度不等的外生殖器男性化，而受孕12周后接触高浓度的雄激素，不会引起大小阴唇融合，但能导致阴蒂肥大或男性型尿道。遗传性别为46，XY的男性胎儿对二氢睾酮的反应是男性分化，即引起生殖结节延长，形成阴茎，生殖褶融合为阴囊。当缺乏高糖或睾酮不能转化为二氢睾酮时，将引起雄性化不足（假两性畸形）。

根据性腺特征分类性发育障碍

胚胎分化发育的任何步骤出现异常均可引起性分化障碍，但性发育障碍虽然很多，其诊断均可归入46，XY-DSD、46，XX-DSD或性染色体DSD等三种类型中。对于表型为女性的患者来说，睾丸发育障碍引起的完全型性腺发育不良（Swyer综合征，complete gonadal dysplasia）、部分型性腺发育不良（partial gonadal dysplasia）、性腺退变综合征（gonadal regression syndrome）和卵-睾DSD（ovotesticular DSD）是最典型的例子。但是，这些疾病的共同特点是间性（intersex），即染色体、性腺和解剖上的性别不一致，外生殖器与染色体性别相反或两性含糊（两性畸形，hermaphroditism）。显然，按照外生殖器表型来分类性发育障碍难以反映DSD的病因和本质。

按照新的性发育障碍分类法，女性性发育障碍包括46，XX性发育障碍（46，XX -DSD）和性染色体性发育障碍两类（下表）。46，XX性发育障碍主要包括卵巢性发育障碍（如卵睾性发育障碍、SRY阳性/重复SOX9睾丸性发育障碍、性腺发育不良）、雄激素过多（如21-羟化酶缺陷症、11-羟化酶缺陷症、芳香化酶缺陷症、细胞色素P450氧化还原酶缺陷症）和一般性疾病（如泄殖腔外翻、阴道闭锁、Müllerian管/肾/颈胸体节异常）；性染色体性发育障碍（sex chromosome DSD）主要包括45，XO-Turner综合征及其变异型（Turner syndrome/variants）、45，XO/46，XY-混合型性腺发育不良/卵睾性发育障碍（mixed gonadal dysplasia/ovotesticular DSD）和46，XX/46，XY-嵌合体型卵睾性发育不良（chimeric ovotesticular DSD）。

性腺发育不全综合征染色体异常与临床表现

注：+：有；-：无；±：可有可无

按照新的DSD分类法，Turner综合征、Noonan综合征属于性染色体DSD范畴，而单纯性腺发育不全属于卵巢DSD范畴。女性性腺发育不全（female gonad developmental deficiency）是一种病理诊断，是指女性性腺未能分化成正常的性腺，外形呈条索状，其中仅有纤维组织，无生殖细胞，这种条索状性腺的个体无性腺功能、无性征发育；主要包括Turner综合征、Noonan综合征和单纯性腺发育不全三种临床类型。

以前所称的两性畸形（hermaphroditism）是针对外生殖器表型的一种临床描述，分为真两性畸形（true hermaphroditism）和假两性畸形（pseudohermaphroditism）两种。真两性畸形（卵-睾DSD，ovotesticular DSD）是指睾丸和卵巢在同一机体内并存的一种性分化异常，但不能把条索状性腺含有几个卵细胞或类似卵巢而无卵细胞的性腺认为是卵巢；染色体核型可以为正常男性型、女性型或嵌合型。假两性畸形反映的是遗传性别、性腺性别和表型性别的不一致。女性假两性畸形就是性染色体为XX，性腺为卵巢的患者，其外生殖器出现不同程度男性化的一种临床综合征。

女性假两性畸形（46，XX -DSD和性染色体DSD）是指性染色体为XX，性腺为卵巢，而外生殖器出现不同程度的男性化。因此，女性假两性畸形事实上属于46，XX性发育障碍和性染色体性发育障碍的范畴。此类患者不仅有相对正常的卵巢，而且有副中肾管衍生的女性内生殖器管道（输卵管、子宫），但外生殖器由于在胚胎期受雄激素干扰而有性发育障碍和畸形，男性化的程度与胎儿接触雄激素时所处的发育阶段有关。如雄激素增高发生于胚胎12周以后，此时膀胱阴道隔的生长已将阴道口与尿道口分开，只表现为阴蒂肥大。如发生于12周以前，除阴蒂肥大外，可有尿生殖窦存留，阴道和尿道具有共同开口，阴唇阴囊褶部分融合，甚至外生殖器从整体上看貌似男性，在发育不良的“阴茎”下存在轻度阴道下裂，阴唇阴囊褶已大部融合，出生后如雄激素作用继续存在，则出现男性第二性征。