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LH黄体生成素不敏感综合征(内分泌学 腺垂体疾病)

导语:LH黄体生成素不敏感综合征属于内分泌学下的腺垂体疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 LH黄体生成素不敏感综合征主题,主要讲述黄体生成素等方面医学知识。

黄体生成素受体(LHR)突变可分为失活性和活化性突变两种。临床表现与突变的类型与性质及患者的性别有关。LHR的失活性突变导致LH不敏感综合征(LH insensitivity syndrome),表现为高促性腺激素性性腺功能减退症,男性多表现为睾丸女性化;女性多表现为原发性闭经,无生育力,但性腺性别和表型性别均为女性。

LHR活化性突变发生LH过敏感综合征(LH hypersensitivity syndrome),主要累及男性,表现为男性假性性早熟。

LHR/LH-β突变/LHR基因多态性引起LH不敏感

一、LHR失活性突变

其病因是LHR基因的失活性突变,主要发生在LHR穿膜区的保守序列,个别发生于胞外区或胞质内区(下图)。LHR的第3个螺旋结构在受体的空间构象和受体作用中起关键作用。LHR基因突变除干扰LHR的空间构型和受体功能外,还影响受体的磷酸化、受体在膜上的内陷和信号转导等过程。由于睾酮和二氢睾酮缺乏,故男性外生殖器发育异常,轻者表现为阴茎细小和性腺功能低下;重者可表现为男性假两性畸形甚至女性型外阴,症状的严重程度与LHR的功能障碍程度有关。实验室检查可发现血睾酮和二氢睾酮水平下降,对HCG无反应,血LH显著升高,FSH正常或轻度升高。已报道的LHR基因突变有:①点突变,如E54R、E354K、E384K、C545stop、A593P、S616Y、A625F和I625K;②碱基缺失,如608缺失Leu、609缺失Val、1822~1827密码子缺失;③碱基插入,如插入33bp(核苷酸54和55间)。

LH受体突变

注:□表示失活性突变;●表示活化性突变;○表示氨基酸残基;两氨基酸残基间的线条表示相应外显子(共17个)所编码的肽段起点和终点

由于睾丸下降依赖于雄激素和LH的作用,因而LHR的失活性突变亦可引起隐睾症。

二、LHβ亚基失活性突变

LHβ亚基的失活性突变多见于澳洲人(等位基因突变频率28.3%)和南印度的Kotas人,男性患者表现为Leydig细胞分化障碍和功能异常。LHβ亚基基因突变也可引起与LHR失活性突变相同的临床表现。

三、LHR基因多态性

LHR基因存在较普遍的多态性现象,但一般不引起LH不敏感和过敏感综合征。

男性患者以生精小管幼稚和精子成熟障碍为特征

睾丸大小与患者年龄相称或小于正常,有附睾和输精管,但也可无附睾和精索,无副中肾管结构。生精小管呈幼稚型,镶以支持细胞,可有玻璃样变性和基膜增厚,生精小管周围有纤维化,有精母细胞,但无成熟精子。睾丸间质水肿或呈致密性纤维化。间质细胞缺乏,有时呈小结节状。间质细胞含有大小不等的圆形线粒体,含较多空泡、滑面内质网和游离核糖体,有少量类脂体,细胞外没有绒毛突起,无结晶样物和脂褐质。

一般在男性假两性畸形或高促性腺激素性性腺功能减退症及闭经不育患者中筛查本病, 凡遇核型与外阴不一致者,均应考虑本综合征可能。诊断标准是:①染色体核型46,XY或46,XX,外阴呈两性畸形,成年男性外阴发育不良;②血睾酮和雌二醇降低,注射HCG无升高反应;③血LH升高或正常,FSH正常或升高;④睾丸间质细胞不发育,125I-HCG结合量减少;⑤LHR基因突变。内分泌方面检查有:①血睾酮低,FSH和LH升高;②17α-羟孕酮、雄烯二酮和尿17-KS均低下或正常;③注射HCG后,无血睾酮、雄烯二酮、去氢异雄酮、17-羟孕酮、雌酮升高反应;对ACTH刺激有雄烯二酮、去氢异雄酮升高反应;④睾丸组织匀浆与125I-LH一起温育,被结合的125I-LH量明显减低;⑤LHR基因突变。

本综合征必须与LH-β亚基基因突变和GnRH受体突变及其他原因引起的性腺功能减退症鉴别:①LH-β亚基基因突变:主要病因为LHR基因突变,LH-β亚基基因突变引起与本综合征相同的临床表现,鉴别有赖于LHR和LH-β基因突变分析。②GnRH受体突变:LHR基因突变与GnRH受体突变所致的低促性腺激素性性腺功能减退症的鉴别要点是血LH测定,前者升高而后者降低。③其他疾病:应与完全睾丸女性化、5α-还原酶缺陷症、FSH不敏感综合征及先天性肾上腺皮质增生症鉴别。

女性患者以外阴及内生殖器发育而无月经为特征

卵巢存在初级和次级卵泡,无成熟卵泡。外阴及内生殖器发育正常,女性患者的卵巢大小正常,卵巢中有窦期(antral)卵泡,但无排卵,故无黄体和白体形成,成年后无排卵,表现为原发性闭经和不孕。血LH升高而FSH正常,雌二醇和孕烯醇酮下降,睾酮和雄烯二酮显著降低。

临床表现与LHR基因突变致LHR功能障碍的严重程度有关,女性患者外阴及内生殖器发育正常,有正常的女性青春期发育,成年后因为LHR缺陷而无排卵,表现为原发性闭经,但青春期的乳腺发育一般正常。LHR功能障碍严重者的外阴呈两性畸形,或呈幼稚性女性型,有的患者有大阴唇下融合,阴道短,但与尿道口分开。患儿出生后常当作女孩抚养。青春发育期无月经来潮,乳腺不呈女性发育,阴蒂增大。

外生殖矫形和性腺类固醇激素补充维持性别表型

矫治外生殖器畸形可根据外生殖器表型而定。如果外生殖器类似于女性,则尽管患者的染色体核型为46,XY,其社会性别也应维持或改为女性。因为女性外生殖器难以通过矫形术改造为男性外生殖器。睾丸应予切除,术后应用人工月经周期治疗,以促进和维持女性体态特征。如果外生殖器为发育不好的男性,则用睾酮制剂治疗,以促进外生殖器和男性第二性征发育,待达到正常男性化后,减量维持。睾酮治疗应在青春期开始后进行,过早应用睾酮将使患者身高变矮。治疗后男女均无生育能力。