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甲状腺肿瘤(内分泌学 内分泌病理检查)

导语:甲状腺肿瘤属于内分泌学下的内分泌病理检查分支内容。本篇围绕内分泌学 甲状腺肿瘤主题,主要讲述甲状腺,甲状腺肿瘤等方面医学知识。

甲状腺肿瘤起源于滤泡上皮细胞/C细胞或由非甲状腺转移而来

依组织学发生和肿瘤的良恶性,WHO(1988年)将甲状腺肿瘤分为若干类。

甲状腺肿瘤分类

甲状腺肿瘤以乳头状腺癌(约70%)、滤泡状腺癌(15%~20%)、髓样癌和未分化癌(约5%)较常见。

甲状腺腺瘤

滤泡性腺瘤的病理诊断标准是:

  1. 有较薄而完整的纤维包膜;
  2. 包膜内外的甲状腺组织结构不同;
  3. 包膜内的甲状腺组织具有相对一致特征;
  4. 瘤组织压迫包膜外组织形成半月形。

根据瘤细胞的结构特点,滤泡性腺瘤又可分为:胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、单纯性腺瘤和胶样腺瘤等数种。滤泡性腺瘤细胞有甲状腺球蛋白、T3/T4阳性反应,以胞质的反应较强,类胶质染色常为阳性,部分病例可有低分子量角蛋白阳性反应和波形蛋白(vimentin)表达。肿瘤细胞DNA多为异倍体,但并非恶性表现。

特殊类型腺瘤可分为嗜酸细胞腺瘤(Hürthle细胞腺瘤)、涎腺型腺瘤、腺脂肪瘤和透明小梁状腺瘤等。

甲状腺癌

  1. 甲状腺乳头状癌:肿块可大可小,可发生于任何年龄,女性多见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎和颈部放射治疗为本病的重要危险因素。临床上多表现为孤立性结节,因癌肿细小,甲状腺外观可完全正常。肿瘤生长缓慢,但易早期转移。镜下以乳头状突起和特征性细胞核为特点,乳头状结构细长或有短钝分支,核呈毛玻璃状、形状不规则并可有核沟。少数可表现为乳头状微小癌、包裹型癌、滤泡型癌、硬化型癌、嗜酸细胞型癌或柱状细胞型癌等特殊类型。
  2. 甲状腺滤泡性癌:常见于中老年人,儿童少见,女性多发。临床上多表现为单一性甲状腺肿块。镜下可见癌肿由分化程度不一的滤泡构成,滤泡间有纤维间质。依据癌组织对包膜和血管浸润的程度可分为微小浸润型和广泛浸润型两种,前者的预后良好而后者较差。癌细胞呈甲状腺球蛋白阳性反应,降钙素(CT)阴性,部分可呈低分子量角蛋白、上皮膜抗原(EMA)、层粘连蛋白(laminin)Ⅳ型原纤维阳性反应。滤泡性癌亦可有嗜酸细胞型癌、透明细胞型癌等特殊类型。
  3. 甲状腺未分化癌:未分化癌又称间变性癌,多见于50岁以上女性,恶性程度高,预后差,部分由分化较好的甲状腺癌转变而来。根据癌细胞形态及组织构型可分为巨细胞型、梭型细胞型、鳞状细胞型等数种。多数未分化癌呈角蛋白阳性反应(鳞状细胞型),低分子量角蛋白阳性而高分子量角蛋白阴性反应(梭形和巨细胞型)、甲状腺球蛋白多为阴性反应。有时还可有CEA、波形蛋白等的阳性表达,而T3/T4的阳性表达极少或缺乏,这说明未分化癌癌细胞具有非特异性、不均一性蛋白表达的特点,其中低分子量角蛋白的表达较恒定,可与肉瘤鉴别。p53基因突变见于间变细胞,分化好和分化很差的癌细胞均缺少p53的表达或仅呈低表达。
  4. 甲状腺髓样癌:来自滤泡旁(C)细胞,癌细胞间质常有淀粉样物沉着,癌细胞可合成和分泌大量降钙素,后者是髓样癌的标志物。家族性甲状腺髓样癌约占髓样癌的1/5,为常染色体显性遗传性内分泌肿瘤(MEN-Ⅱ型),髓样癌可单独或与其他内分泌肿瘤同时存在。癌细胞内的分泌颗粒大小不一,分泌颗粒中存在降钙素、生长抑素、ACTH、CGRP、5-羟色胺、MSH和前列腺素等多种肽类或胺类激素物质。由于C细胞来源于APUD细胞系统,因此,低分子量角蛋白、NSE、铬粒素和突触素均可为阳性反应。有些癌细胞还可呈CEA和亲银阳性反应。如癌细胞降钙素为阴性反应,可用NSE、CEA标记和血降钙素测定等来协助甲状腺髓样癌的诊断。
  5. C细胞增生和C细胞瘤:C细胞增生可以是独立的一种临床病理现象,也可以是甲状腺C细胞癌的早期病变。长期高钙血症者,通过钙受体途径刺激C细胞增生(反应性增生),并分泌多量降钙素。如一个甲状腺滤泡中的C细胞超过6个可认为是C细胞增生。C细胞增生因常规HE染色时不易发现,需用免疫组化染色确定,增生的C细胞呈降钙素和CEA阳性反应,而其他APUD细胞瘤的降钙素标记一般为阴性。弥漫性增生时,C细胞数常明显增加而结节性增生时,C细胞可替代滤泡细胞和滤泡腔位置。此外,C细胞增生还可见于MEN、甲状腺肿瘤(非髓样癌)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和钙受体病等情况。C细胞腺瘤为C细胞的一种良性肿瘤,罕见,呈降钙素及APUD细胞标志物阳性反应。

TNM分期乳头状或滤泡状腺癌

UICC第四次修订的甲状腺癌国际分期(1987年)标准见下表。

甲状腺癌的TNM分期

注:以上各期可分为单发性或多发性肿瘤

  1. 原发肿瘤(T):Tx:无法对原发肿瘤作出估计。T1:肿瘤限于甲状腺,最大直径<1cm;T2:肿瘤限于甲状腺,最大直径1~4cm;T3:肿瘤限于甲状腺,最大直径>4cm;T4:肿瘤不论大小,超过甲状腺被膜。
  2. 区域淋巴结(N):Nx:无法对区域淋巴结作出估计;N0:未发现区域淋巴结转移;N1:区域淋巴结转移;N1a:同侧单个或多个颈淋巴结转移;N1b:双侧、中线或对侧颈或纵隔单个或多个淋巴结转移。
  3. 远处转移(M):Mx:不能确定有无远处转移;M0:无远处转移;M1:有远处转移;此外,还有EORTC、NTCTCS、SEER等分级系统,但以TNM应用最多。

甲状腺腺癌与癌基因过度表达或抑癌基因低表达有关

Ret/PTC是一组重排基因,它包含定位于10号染色体上的Ret原癌基因。这一基因与甲状腺癌的发生密切相关,现已较明确地认为,Ret原癌基因突变与多发性神经内分泌腺瘤2型、甲状腺髓样癌、甲状腺乳头状癌及先天性巨结肠症(HSCR)有关。Ret基因与髓样癌的发生有非常密切的关系。

此外,甲状腺癌中也可见到H-ras、K-ras及N-ras癌基因的突变,ras基因突变常见于结肠肿瘤,说明甲状腺癌与结肠肿瘤有较密切的病因遗传学联系。长期以来,人们认为甲状腺癌是家族性腺瘤样息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)的肠外表现之一,FAP患者约有1%~2%伴发甲状腺乳头状癌,这种甲状腺癌可能是各种癌基因相互作用、细胞APC突变和Ret/PTC活化等的结果,和一般散发性(非家族性)甲状腺癌的病因有所不同。

非家族性甲状腺癌的肿瘤基因异常可表现在多个方面。甲状腺癌组织c-myc RNA表达明显增高,c-erbB-2的表达可增高10~50倍,提示甲状腺癌与这些基因的过度表达有关。p53基因是一种抑癌基因,p53基因突变和过表达,与甲状腺癌的发生、甲状腺细胞的恶变及肿瘤的进展有密切的关系。如果用大剂量TSH诱导,癌细胞可出现c-fos表达。