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蛋白质-热能营养不良症的流行病学与病因(内分泌学 蛋白质与氨基酸代谢性疾病)

导语:蛋白质-热能营养不良症的流行病学与病因属于内分泌学下的蛋白质与氨基酸代谢性疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 蛋白质-热能营养不良症的流行病学与病因主题,主要讲述蛋白质-热能营养不良症等方面医学知识。

蛋白质-热能营养不良症(protein-energy malnutrition,PEM)是一种以机体组织不断消耗、免疫功能低下、器官萎缩、生长发育停滞为特征的多种营养素缺乏症,而蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)综合征是PEM的一种特殊类型。本病多见于生长发育阶段的儿童及青少年,但各年龄阶段均可发病。临床表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少、皮下水肿,常伴有各种器官功能损害。临床上,PEM分为以能量供应不足为主的消瘦型(kwashiorkor)、以蛋白质供应不足为主的水肿型(marasmus)和介于两者之间的混合型(mixed)。但是,国际上没有一个有关PEM的统一工作定义和诊断标准,PEM应该定义为临床疾病或疾病谱(disease spectrum)而非单纯的营养状态评估结果。

PEM与营养不良症(malnutrition)有联系而不同义。营养不良症是一种含糊而笼统的营养学概念,临床上一般根据患者的实际体重与理想体重之差进行判断。但是,体重只能反映营养状态的某些方面,而非全面。生活上的温饱是指不发生蛋白质-热能缺乏症的最低界线,但当人们解决温饱后,由于缺乏必需的营养知识及偏食、挑食等不良饮食生活习惯,或因患有某些慢性消耗性疾病等原因,同样可以导致PEM的发生。因此,PEM不仅是发展中国家而且也是发达国家的一种常见疾病状态。

PEM可分为原发性与继发性两类。

食物缺乏与不良饮食习惯导致原发性PEM

在一些经济落后的贫穷国家或地区,原发性PEM成为影响健康与威胁生命的重要因素。Goetghebure报道,在扎伊尔Kivu地区,地方性PEM的流行导致该地区每年有5%的儿童死亡。原发性PEM在某些地区的中、小学生中的发病率较高,对生长发育极为不利。如马来西亚雪兰莪州的轻度和中-重度消瘦发生率分别为32.1%和56.5%;轻度和中-重度发育不良的发生率分别为25.6%和61.3%。西班牙加利西亚省的1项研究横断面研究随机调查了376例住院患者(其中包括189例女性、210例年龄大于65岁的老年人),营养不良的发生率为47%,而且营养不良与年龄和代谢应激(metabolic stress)的程度相关。

  1. 食物缺乏:自然灾害如严重的水、旱、虫灾导致的粮食欠收,战争带来的耕地荒芜或交通阻碍造成的食物短缺,或生产力水平低下、经济不发达等因素均可引发PEM流行。
  2. 食物摄取不足:因医疗诊断或其他需要而频繁禁食、精神心理异常的神经性厌食、低体重儿、禁食或其他原因所致的绝食,不良饮食行为中的挑食、偏食,及宗教信仰或其他原因引起的不合理素食(plant food,vegetable food)均可造成食物摄取不足或不合理而引起PEM。
  3. 蛋白质-热能需要量增加:在妊娠、哺乳、儿童生长发育等特殊时期,需要消耗大量营养物质,特别是蛋白质。如此时饮食营养的补充不足,则造成PEM。
  4. 消化吸收障碍或吸收能力低下:主要见于慢性胃肠疾病、药物或手术后,例如肥胖糖尿病经消化道旁路手术后,往往发生不被认识的营养素缺乏或PEM。

躯体疾病并发PEM

继发性PEM是其他原发疾病的并发症。继发性PEM的患病率可能很高,据报道,约50%的住院患者伴有PEM。由于味蕾萎缩(萎缩性舌炎)、食欲减退及代谢减缓等原因,5%~13.2%的老年人患有PEM,而因各种疾病住院的老年人PEM患病率为30%~61%,长期住敬老院者的PEM患病率则高达40%~85%。在我国,边远地区学龄前儿童的原发性PEM患病率为18.9%,其中伴生长发育迟滞者51%,致残者1.4%;在综合性医院住院的老年患者中,营养不良患病率为36.1%,潜在营养不良为46.5%。2005年,中国疾病预防控制中心营养与食品安全所利用“1992全国营养调查”和“2002年中国居民营养与健康调查”中的体格测量资料,分析了我国5岁以下儿童营养不良状况及1992~2002年10年间的变化趋势,发现城市5岁以下儿童生长迟缓率由1992年的19.1%降为2002年的4.9%,农村由35.0%降为14.3%;城市低体重率由18.0%降为7.8%,农村由10.1%降为3.8%,说明我国的儿童营养状况已经有了根本改善,PEM的发病率大幅下降。

继发性PEM通常并非上述某种单一原因所致,有时可能是多种原因共同作用的结果,故继发性PEM的病因极为复杂。绝大多数慢性病患者多伴有不同程度的PEM。对我国百岁老人住院病因和转归情况的分析显示,76%患者存在低蛋白血症。社区医院的卒中恢复期患者低蛋白血症的检出率为38%,营养不良的检出率达41%。

  1. 食欲下降和厌食:人的食欲受许多因素的影响,发热、疼痛、器官功能及物质代谢紊乱、药物不良反应等均使患者食欲减退而不能摄取足够的食物。
  2. 分解代谢亢进:消耗增加而合成代谢障碍常见于甲状腺功能亢进症、糖尿病、脓毒血症、结核病及癌症等患者。HIV感染者特别容易发生PEM,其主要原因是分解代谢亢进和厌食。长期透析和髋部骨折的老年人常因分解代谢亢进而发生严重的PEM。
  3. 吸收不良:一些消化器官疾病不仅影响食物的消化,同时还伴有吸收不良。这些疾病包括慢性胃肠炎、短肠综合征、胃肠瘘,慢性肝胆与胰腺疾病等。由于消化液和消化酶分泌减少、酶活力降低,肠蠕动减弱,菌群失调,易致消化功能低下和PEM。
  4. 丢失过多:大出血、手术创伤或肾病综合征患者可因急性或慢性营养物质丢失而诱发PEM。此种PEM又称为蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)综合征。
  5. 慢性肾衰竭:常伴有继发性PEM,通常认为与下列因素有关:①蛋白质-热能摄入减少。患者食欲差且常伴有恶心、呕吐。非透析患者主要由于代谢废物对消化道直接作用所致。Aguilera等认为,接受腹透的患者其厌食、恶心、呕吐与TNF-α和神经肽Y有关。②透析促进分解代谢。③透析丢失营养素(氨基酸、多肽、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素等)。④禁食、糖皮质激素导致蛋白质摄入减少而分解增强。⑤慢性失血。⑥胰岛素、IGF-1和生长激素抵抗。⑦有害代谢产物积蓄。此外,医疗处置不当也是住院患者继发PEM的原因之一。
  6. 其他系统疾病:包括慢性肝病、慢性肺病、慢性心脏病、慢性消化系统疾病、血液系统疾病,等等。
  7. 恶性肿瘤:见于恶性肿瘤广泛转移、大手术后或放疗、化疗后等。
  8. 医源性因素:根据Butterworth等对多所医院住院患者的调查,医疗处置不当可引起营养缺乏状态或PEM,通常有3种主要原因,下面简单介绍一下。

住院医疗处置不当:可引起营养缺乏状态或PEM的医疗行为主要包括:

  1. 长期使用5%葡萄糖与生理盐水静脉滴注;
  2. 没有常规记录患者身高、体重或记录结果不可靠;
  3. 频繁的诊断性禁食或禁食时间过长;
  4. 创伤、感染或发热引起的代谢亢进而处理不力;
  5. 手术前未对患者营养情况进行评价和处理或手术后未及时补充营养素;
  6. 营养素补充不合理;
  7. 过度使用抗生素或对营养与免疫系统功能的重要性认识不足;
  8. 不了解临床营养评价方法。

药物滥用:引起医源性PEM的另一个重要因素是药物。个体对药物的耐受性与反应性由许多因素决定,但个体的营养状态(肥胖和PEM)可能是最主要和最常见的原因。例如,许多药物的剂量按体重或BMI给予,但是在肥胖和PEM患者中,这样做仍然因为药物的组织亲和性、体质成分(body composition)或药物清除(drug elimination)差异而导致明显的药物不耐受或药物失效。如果为了追求疗效而一味增大剂量(尤其是消化道反应较重的药物,如双胍类、抗生素类、生长抑素类),则常引起药物相关性PEM。

减肥手术不当或术后处置不当:减肥手术可使重度肥胖者体重很快减轻,代谢状况明显改善。但术后可出现维生素、叶酸和微量元素缺乏,如果处理不当,个别可导致PEM。同样,大型的胃肠、胰腺或肝脏手术、肿瘤化疗或放疗后亦可出现营养不良症或PEM。