牙科术区隔离系统：橡皮防水障(口腔医学 牙体牙髓病诊治常用器械)
1862年,S.C.Barium博士发明橡皮障(rubber dam),是用一块弹性良好的橡皮膜,按需隔离牙齿位置,在膜上打出小孔套入患牙,利用橡皮障的弹性紧箍牙颈部,使其与口腔环境相隔离。经不断发展改良,应用已非常成熟和普遍,常规使用橡皮障被认为是口腔医生和患者医疗保护的基本保证。可保护患者不至于吸入或吞下器械、牙碎片、药物和冲洗液;隔离唾液、血液或其他组织液,获得清洁的操作区,减少根管系统的交叉感染并为防止感染物质的潜在传播提供优良的屏障;使软组织后缩并保护软组织;减少口镜的雾化,提供良好视野,改善操作性;提供干燥的环境,发挥修复材料最佳物理化学性能;提高效率,橡皮障减少了治疗过程中患者交谈的可能和频繁漱口的需要,使患者得到放松,节约治疗时间。
橡皮障系统的组成
1、橡皮障(rubber dams) 橡皮障系统主要组成部分即是橡皮障(图21-2),由扁平的可高压灭菌的乳胶片制成,厚度有薄型0.12～0.17mm;中型0.17～0.22mm;厚型0.22～0.27mm;超厚型0.27～0.33mm;特厚型:0.33～0.38mm。厚型橡皮障能够较好地包绕牙颈部,提供一个密闭区而不需使用牙线结扎线。较厚的材料不易被扯掉,具有一定厚度,可有效地保护其下方的软组织。中厚橡皮障具有较强的弹性和操作简单等优点,易于撕开,压迫软组织较轻,更易于安装。大小一般有两种125mm×125mm和150mm×l50mm,为正方形,前者多用于儿童。橡皮障有多种颜色,有黑色、绿色、灰色和紫罗蓝色等。颜色较暗的橡皮障能提供视觉差,减轻眼部疲劳,而颜色较亮的橡皮障最为常用,由于其透光性,使治疗区反光好,在橡皮障下放置胶片较容易。口腔医生可根据个人爱好和治疗牙的特殊条件选择,因与牙缺乏对比,不推荐使用象牙白色。常规将橡皮障的钝面朝向手术者,以减轻眼部疲劳和增强对比度。无论选用哪一类橡皮障,都应远离热源和光源存放,以防干燥降低其柔韧性。一旦橡皮障发生折裂,说明橡皮障已干燥,应予舍弃。将其冷冻贮藏可以延长使用期。
2、橡皮障框架 橡皮障框(frames)是橡皮障的口外固定装置,其作用是限制和固定橡皮障(图21-3)。橡皮障架有金属和塑料的,一般建议使用塑料的,具有放射穿透性,放置胶片时不需取下,不会在X线片上遮住关键区域。金属架因其具有放射显影性,易挡住X线,取下时易导致橡皮障不稳定使唾液污染术区,目前较少使用。常见为Young型、Densply型及Nygaard-Ostby型。
图21-2 橡皮障
图21-3 橡皮障框架
A．Young型塑料橡皮障框架;B．Densply型橡皮障框架
3、橡皮障夹 橡皮障夹(clamps)又称保持器,是橡皮障的口内的固定装置,固定于需治疗牙上的器械,还有助于使软组织后缩(图21-4)。由不锈钢制成,有一个弓和两个喙。喙的尖头应与牙上的四点接触,以固定保持器并避免可能伤害软硬组织的滑动。主要分为无翼夹板、有翼夹板和蝶形夹板。
图21-4 橡皮障夹
A．无翼夹板;B．蝶形夹板;C．有翼夹板
无翼夹板优点是可便于临床医生看清夹子的喙部与牙作用的部位,避免对牙体组织产生冲击。也可便于在安置橡皮障前用手指触摸夹子的颊舌侧裙部以确定夹子是否贴合。有翼夹板的翼是喙的延伸部分,不仅可提供额外的软组织压缩,有利于橡皮障的放置,同时使保持器成为一独立的单位,临床使用较为广泛。有的生产厂商还根据上下颌、左右侧、牙体形态、大小、萌出状况的不同设计有不同的有翼夹板,以弓部标记不同的颜色区分,使用前应仔细阅读说明书。无翼夹板、有翼夹板既可起固位作用又可作为橡皮障和牙龈软组织的回缩牵引器,蝶形夹板如NO212SA仅设计作为回缩牵引器,由于其双弓形态及两喙的接近,使用时必须借助用于其
4、橡皮障打孔器(punch)(图21-5) 是包括打孔钻及在一转盘上有一系列孔的器械,临床医生可根据待隔离牙的大小选择不同孔径。
图21-5 橡皮障打孔器
A．带转盘的橡皮障打孔器;B．简易橡皮障打孔器
5、橡皮障置入器(tucking instrument)用于将橡皮障边缘压入龈沟内以产生良好的密闭效果,也可将定位好的橡皮障从橡皮障夹翼上卸下的塑料器械。
6、橡皮障夹钳(forceps)(图21-6)是在安置和取下橡皮障时用于夹持、传送和安置橡皮障夹的工具。
图21-6 橡皮障夹钳
A．Ivory型橡皮障夹钳;B．Stoke型橡皮障夹钳
7、橡皮障印章(rubber dam stamp)其上印有上下颌牙列,方便、高效,橡皮障可先由助手盖好印章,并使上颌中切牙位置距橡皮障边缘约25mm。对错位牙,打孔的位置可相应调整。
橡皮障隔湿技术
橡皮障打孔原则及方法
1、打孔定位的方法：打孔定位的方法有几种,除前述介绍的使用定位板和橡皮障印章外,还可以患者自身的牙列作为定位向导。首先将橡皮障放于待隔湿区的牙上,后牙牙尖和前牙切嵴可透过橡皮障显示出来,用笔做好标记。另外以下几点原则,也可供打孔定位时参考。
在橡皮障的右上角(患者左侧)打一个确认孔,以便在使用橡皮障框时易于定位;上颌牙操作时,除右上角确认孔外,首先在中切牙位置上打第一孔。此孔通常距橡皮障上缘约25mm,以足够遮盖上唇。根据患者唇的厚度不同,可作适当调整;下颌牙操作时,先应在安放橡皮障夹的牙的对应位置打孔,将橡皮障垂直分成3块:左、中、右。如下颌第一磨牙为橡皮障夹安放牙,则在左中或右中交界处打第一孔。如果为第二、第三磨牙,则打孔位置应向下移动少许。牙位愈靠远中,则覆盖上唇的橡皮障所需愈多,打孔点下移也愈多。还有一种较为简便的方法是将橡皮障对折成1/4大小的正方形,在非正方形中心点对应的对角线上打孔,牙位越靠后,在对角线上打孔的位置越接近对角线上下向中心区的一端。
2、孔的大小：根据隔湿牙的大小确定打孔的大小,转盘式打孔器从磨牙向切牙逐渐减小。一般第五个较大的孔适于安放橡皮障的磨牙,第四个孔适于其他磨牙,第三个孔适于前磨牙、尖牙及上颌中切牙,第二个孔适用于侧切牙及下颌中切牙;临床中可根据实际情况有所变化,应使橡皮障孔与相应牙间无渗漏。
3、孔的数量：通常至少隔湿3个牙,缺失牙不打孔,根管治疗时只需隔湿所需治疗的牙。多个牙隔湿打孔时,两孔间距应与两牙的中心距离一致,约为5～6.3cm。治疗前牙时,为保证橡皮障在治疗区足够的伸展并不影响操作,自第一前磨牙至对侧第一前磨牙均应打孔暴露;治疗后牙时,至少应隔湿操作所涉及的所有后牙,如果可能,打孔应包括同牙合对侧侧切牙甚至尖牙、第一前磨牙,其目的在于使橡皮障更加平整,手指、器械有充分的操作空间,也可为放于前牙区的手指提供更好的位置。为暴露好一侧下颌牙的舌侧通道,可在同侧打孔上夹的同时,对侧后牙上夹。
安装橡皮障的方法步骤
1、麻醉：有观点主张上橡皮障常规麻醉,也有观点认为橡皮障夹喙部压迫牙龈时,患者数秒内虽感不适,但一分钟后由于压迫麻醉的原因,感觉会很快消失。当治疗牙需要常规麻醉时,牙龈通常也会被麻醉,不需另外再上橡皮障麻醉。
2、口内准备：检查橡皮障将穿过的牙或修复体邻面情况,应清除食物残渣并磨光去除尖锐处,以免将橡皮障划破。 修复体涉及牙合面,正中牙合接触应在上橡皮障前用咬合纸标记并用洞漆或光敏树脂保护不被磨去。
3、口外准备：打孔完毕后,在橡皮障的组织面及孔周区域涂水溶性润滑剂,以便于橡皮障就位。在患者的嘴唇尤其是嘴角涂上凡士林或可可脂,减少刺激;用指尖压橡皮障夹的弓部,测试橡皮障夹在牙上的稳定性。检查完毕后,用橡皮障钳将橡皮障夹取下。
4、口内安装固定橡皮障：传统的橡皮障系统设计均需使用起口外固定作用的橡皮障框架和口内固定作用的橡皮障夹,橡皮障框架一般在橡皮障就位、橡皮障夹固定在牙上后再安装使用。根据橡皮障和障夹放入口内的前后关系以无翼夹板为例有以下几种方法。
第一种方法为夹前障后法(Dam over clamp)(图21-7):选择合适的无翼夹板,用橡皮障钳安置于待隔离牙上;伸展预先制好的橡皮障,覆盖无翼夹板的弓部,再向龈方下压并置于无翼夹板的龈方;在牙邻面处,用牙线将橡皮障向下推压使待隔离牙完全暴露;轻轻拉伸橡皮障通过相邻牙的牙尖或切嵴后,再使用塑料橡皮障框架固定好橡皮障的位置。
第二种就位方法为夹在障中法(Wingless clamp in dam)(图21-8):将橡皮障夹的弓部从橡皮障打孔处的下方穿过,此时橡皮障夹已安放在橡皮障上,右手持橡皮障钳,左手将橡皮障收拢,使橡皮障夹的喙部清晰可见,橡皮障钳从橡皮障下方夹住无翼夹板送入口中,放于就位牙上,除第一、二步外,其后步骤与方法一同。
图21-7 夹前障后法
A．用橡皮障钳将橡皮障夹安放于待隔离牙上;B．伸展准备好的橡皮障，覆盖无翼夹板的弓部;C．橡皮障孔向橡皮障夹的喙部移动，直至喙部下方;D．用牙线将橡皮障压入邻面;E．橡皮障框展开橡皮障
图21-8 夹在障中法
A．将橡皮障夹的弓部从橡皮障打孔处的下方穿过;
B．右手持橡皮障钳，左手将橡皮障收拢，使橡皮障夹的喙部清晰可见;第三种是障前夹后法，先安放橡皮障，再放置橡皮障夹的方法，操作时橡皮障就位相对困难
有翼夹板(winged clamps)就位与无翼夹板基本相同,只是选用夹前障后法时,因有翼夹板体积较大,橡皮障通过翼部时容易被撕裂。而选用夹在障中法时,也可将橡皮障打好的孔撑开,套于有翼夹板的翼部,即利用翼部先撑开橡皮障(图21-9)。橡皮障钳从橡皮障上方夹住有翼夹板送入口中;还可将橡皮障上打好预先标记的孔事先固定于橡皮障框架上,将有翼夹板的弓形部分穿过橡皮障上的孔并绷紧橡皮障,用橡皮障钳夹住有翼夹板三位一体送入口中。定位橡皮障框架后夹紧,如需移走橡皮障钳,使用手指或钝的器械轻弹橡皮障即可;最后,用橡皮障置入器将橡皮障挑至有翼夹板的翼下压住。
图21-9 有翼夹板翼部撑开橡皮障
蝶形夹板No.212SA橡皮障夹应用于前牙V类洞。安装方法(图21-10)是用橡皮障钳分开No.212橡皮障夹喙部,然后将舌侧喙部放在前牙舌侧外形高点处。轻柔地将橡皮障夹喙部移向龈方,压向橡皮障和软组织至外形高点之下。放置过程中注意防止夹到牙龈或破坏牙龈附着。当舌侧臂就位后,用左手示指扶住舌侧臂。左手拇指向龈方牵拉橡皮障暴露出病损区,继而将橡皮障夹的唇侧颌部移至病损区的龈方,松开橡皮障将拇指放在唇侧臂上。注意勿让橡皮障夹的尖划伤釉质或牙骨质(尖应圆钝),也不要将橡皮障夹放得太靠近病损区,以免牙体崩裂或脆弱,从而造成橡皮障夹脱落或卡入病损区。通常唇侧颌部应在病损区预备洞形龈方0.5～1mm。
图21-10 蝶形夹板安装方法
A．橡皮障钳分开No．212橡皮障夹喙部;B．舌侧喙部放在牙舌侧外形高点处
5、口内就位完成：如果橡皮障夹就位牙有邻牙,则用楔子或两手指分开牙并将橡皮障撑薄压向隔湿牙的接触区,在前牙区此法十分有效,不必使用牙线;在后牙或当牙邻面接触太紧时则需用牙线辅助,牙线用手指绷紧,与牙邻面略呈角度轻轻滑入邻接触区并将橡皮障带入邻间隙。注意橡皮障在邻面应为单层,不能皱褶重叠;在围绕修复牙的牙颈部,橡皮障应予反折。助手先用气枪将牙面吹干并在反折中保持作用以便保证橡皮障反折的方向及术区的干燥,临床医生用橡皮障置入器将橡皮障边缘推向龈方;必要时可在操作牙的邻间隙放置楔子帮助固定橡皮障。
6、口外固定：医生左手收拢橡皮障,同时助手展开橡皮障巾,医生用右手从橡皮障巾的开口处穿过橡皮障,铺放橡皮障巾,用橡皮障框展开橡皮障,尽可能减少褶皱以提供良好的操作区域和视野,同时注意勿使橡皮障阻挡鼻孔。必要时在橡皮障撑左侧托钩上挂上颈带,从患者颈下绕过,将另一端挂在橡皮障支架另一侧的挂钩上,使橡皮障支架固定在橡皮障上。调整颈带的张力。
7、冲洗检查完成：冲洗橡皮障及隔离牙去除润滑剂后吹干。检查正确放置的橡皮障应是固位良好且患者无任何不适。应达到在操作间隙患者不闭口或吞咽,具有理想的视野和操作进路。
橡皮障安置时应解决的问题
1.泄露 防止橡皮障泄露的最好方法是仔细放置整个系统,包括橡皮障夹的选择和放置恰当,孔的定位得当,打孔正确,橡皮障的厚度适当以及边缘贴合等。但临床有时仍可发生小范围的撕裂、破洞和少量连续的泄露。一般可用橡皮基粘接剂、“液态”橡皮障或牙周塞治剂来堵塞、填补。若仍不能控制,应更换新的橡皮障。
2.橡皮障夹放置不当 某些牙无合适的橡皮障夹可用。如部分萌出牙、准备作全冠的牙、破裂折断至龈下的牙。遇到这种情况,可通过调整夹子的喙部来适应特殊牙的需要。对于部分萌出牙或锥形牙,一种方法是在牙颈部表面点上自凝树脂作为放置保持器的支架,另一种方法是在牙上涂上酸蚀复合物,其边缘的作用类似于人工倒凹。治疗完毕后,将这些材料去除。对于包含有形态异常牙的多颗牙,则可使用丙烯酸酯保持器。
3.橡皮障难以固位 对于结构不完整、妨碍固位的牙,临床医生应考虑的首要问题是该牙牙周是否健康或可恢复,否则可能在作完牙髓根尖周治疗后发现所治疗的牙是不能修复的。一旦认定牙是可以修复的而牙体结构已破坏至龈下。有多种方法可以考虑。应最先考虑使用尖部向根方倾斜的夹子,这种方法损伤较少。另外可考虑用夹子夹住牙龈或牙槽骨,在这种情况下,应先对软组织进行麻醉。尽管这种方法可导致一些术后不适,但牙周组织可迅速恢复。若以上方法均困难,可考虑通过修复的方法使橡皮障夹获得良好的固位,例如可在残留的天然牙体组织上粘接预制的铜带环、临时冠套或正畸的带环。这些带环或冠套仅可使橡皮障夹成功固位,还可在复诊间隔期对根管内药物和暂封物起保护作用。但它们存在一些缺点,如不利于进一步封闭;软金属或粘接剂的颗粒可妨碍开髓和器械操作;带环或临时冠移位或形态不当可引起牙周感染。对于牙冠破坏严重的牙或未完全萌出的牙,龈组织的存在常妨碍橡皮障夹子的安置,可通过各种龈切除术或电外科手术以及翻瓣术来使牙冠部“伸长”。
4.橡皮障应在治疗前安装好 在某些情况下,可在开髓并确定根管口以后安置。如患牙有罩冠,由于修复体的存在导致X线片上冠部髓腔结构模糊,牙钻不易准确开髓,此时,需在安装橡皮障之前先找好根管系统,以利于牙钻沿根的长轴前行,避免穿孔。一旦明确根管系统的部位,应立即安装好橡皮障。
5.隔离牙冠不全的牙、烤瓷修复前牙不建议使用橡皮障夹。橡皮障夹可能对牙颈部的瓷体、牙本质、牙骨质产生损害,因此对于烤瓷修复牙,建议用拼合障孔术(split-dam technique),拼合橡皮障上两个紧连的孔成为一个孔,将棉卷放于患牙颊侧有辅助固位和保持术野干燥的作用。用牙线代替橡皮障夹来限制橡皮障和组织,或将橡皮障夹固定在邻牙上。若发现橡皮障有滑开的趋势,可在被隔离牙的远中邻牙上或在治疗牙的邻牙上安置前磨牙夹。
其他橡皮障
传统橡皮障系统组成彼此独立,安装步骤基本遵循上述原则。也有其他类型的橡皮障如Preattached Frames/Handidam、Quick Dam、OptraDam Plus、OptiDam,或者直接预先连接橡皮障和橡皮障框,或者预留了穿孔,或者借助其他设计替代了橡皮障夹或橡皮障框架的作用,方便了口腔医生操作。
一体型(Preattached Frames/Handidam)、快速型(Quick Dam)等直接将橡皮障预先固定在口外放置的橡皮障框上,二者成为一个整体,但橡皮障就位固定时张力较大,操作有一定难度。
OptraDam Plus橡皮障(图21-11)采用一体化设计,添加了双弹性塑料环分别在口腔内黏膜转折处和口外起到了支撑作用,因此既不需要橡皮框架,也可以不安放橡皮障夹作为口内固定装置。放置相对容易,患者佩戴舒适感也有提升,目前临床应用较广泛。橡皮障采用特殊高弹性乳胶材料,可以自由通过牙体邻接点,增加了强度,减少撕破的机会。其橡皮障膜自带各牙位打孔标记点,方便准确定位打孔处。
OptiDam橡皮障(图21-12)主要优点是橡皮障膜表面对应牙的位置有向外突起的乳头状标记,乳头状标记易于撕破,不需要打孔器。分为前牙型和后牙型两种类型。采用三维形态设计,其中心橡皮障膜突向口腔内,较好贴合口腔形态,安装方便,增加医生操作空间,减低橡皮障脱落的风险。
图21-11 OptraDam Plus橡皮障
图21-12 OptiDam橡皮障