外科手术显微镜在牙髓根尖周病诊治中的应用(口腔医学 牙髓根尖周疾病现代诊治技术)
手术显微镜具有放大和照明双重优势,在医学领域应用了半个多世纪,并取得了肯定的成效(图17-16)。手术显微镜于1940年在耳科手术中、1960年在眼科手术中得到广泛应用和开展。在口腔医学领域,在欧洲早在20世纪60年代早期将手术显微镜应用于牙体充填修复治疗中,手术显微镜在牙髓病学中的应用真正开始于20世纪90年代,意大利学者Pecora首次报道在牙髓外科中应用了牙科手术显微镜,美国学者Carr在1992年报道其在该世纪80年代设计了显微镜下超声工作尖和显微口镜。医生在显微镜下完成牙髓根尖周病治疗,显微镜可以將局部放大,能观察较细微的结构且提供非常充足的光源,使临床医生能看清根管内部及根尖周组织的结构,确认手术位置,不再只凭感觉与经验来做治疗,从而减少了治疗的不确定性,极大地提高牙髓病和根尖周病治疗的质量,使一些采用传统方法不能保存的患牙得到完善治疗和保留。
图17-16 牙科手术显微镜
牙科手术显微镜是由照明系统、放大系统、影像系统及其配件所构成。放大系统是由目镜、球管、物镜、放大倍数调节器等组成,共同调节放大倍数。以德国蔡司牙科手术显微镜为例,目镜的放大倍数在10 ×至20 ×不等,常用放大倍数为12.5 ×,聚焦长度在60～170mm间。物镜聚焦长度在160～400 mm范围,应用于牙科的范围在150～200 mm内。放大倍数调节器(magnification changer)为0.4,0.6,1.0,1.6,2.5共五档。其在工作状态下显微放大倍数(N)的计算公式为:N=(f1/f2)×n1×n2。由此影响显微镜放大因素包括目镜焦距f1,物镜焦距f2,目镜放大倍数n1和放大倍数调节器n2。放大倍数越大,视野越小,术野亮度降低,观察景深越短;放大倍数越小,视野越大,观察景深越长。在牙体牙髓疾病诊治中常用的放大倍数为:低倍放大2.5×至10×,用于聚焦物体,寻找手术区域;中倍放大10×至16×,用于手术操作,是最常用的放大倍数;高倍放大20×以上,用于观察细微结构,评估手术效果。
手术显微镜的照明系统由光纤灯源提供,为视野提供明亮的平行照明,在术野区域不会产生阴影。采用双目镜,可用双眼观察,减轻疲劳;获得立体三维物像。为了解决助手问题,一种方法是配备助手镜,助手可与手术医生看到同样清晰的视野,但是装备助手镜费用较高。另一种方法是在显微镜上安装摄像系统,与显示屏连接,让助手在屏幕上观看,也可将整个手术过程进行拍照或录像,为教学或科研收集病案资料。
在牙髓病和根尖周病治疗过程中,牙科手术显微镜可应用于根管口探查、钙化根管的疏通、根管壁穿孔的修补、根管形态及其清理效果的检查、折断器械和折断根管桩的取出以及根尖周疾病显微外科手术。
一、寻找根管口和疏通钙化根管
对根管口形态复杂的定位困难时,在手术显微镜下可设法去除阻挡在根管口的部分牙本质,充分暴露根管口。作者在利用手术显微镜寻找上颌第一磨牙近颊第二根管口时,发现采用显微镜后近颊第二根管口的检出率明显高于K型锉探查的情况。
钙化根管的预备,在显微镜下发现根管口,用K型锉在根管口处顺着牙根长轴方向采用平衡力法疏通根管。
二、根管壁穿孔的显微修补
在手术显微镜直视下可以帮助术者确定穿孔的位置、数目和范围,准确定位穿孔及穿孔周围软硬组织,将充填材料填入穿孔处,严密阻断根管与牙周组织之间的交通,有利于根管系统的彻底消毒,促进受伤牙周组织的愈合。同时在穿孔修补过程中准确放置修补材料,防止材料将根管堵塞。
三、取出分离器械和折断根管桩
根管治疗过程中,由于器械的使用不当,可能发生器械在根管内分离。在发生器械分离后,不要惊慌,首先进行X线检查,确定器械折断的长度和在根管内的位置,以及器械分离处根管形态,如果发生在根管较直的部位,则采用以景深长的手术显微镜低倍数观察断针的分离端及其周围与根管壁的关系,K型或H型锉在分离器械与根管壁之间开辟新通道,采用超声扩锉器械,利用超声波的震动将分离器械振出。如果器械与根管壁之间有一定间隙,可用超声波扩锉器械进行震动将其取出。对于在根管弯曲处分离的器械,则首先采用GG钻或大号镍钛扩锉针将根管上段敞开,以便于显微镜直视下将分离器械取出。
四、根尖周显微外科手术
牙髓根尖周外科手术中,由于根尖周显微外科手术具有良好的光照系统、放大系统以及特殊的显微外科器械如针对根尖切除后行倒充前的窝洞预备的CT-1工作头。
与传统手术比较,显微外科手术的优点包括:根尖精确定位;传统的外科切除骨范围较大,常常大于或等于10mm,而显微外科骨破坏范围小,小于或等于5mm;采用显微镜后牙根表面形态能正确观察,断根斜面角度小于10°,传统断根斜面角度较大(45°);能够观察根尖端的根管间峡部;能准确进行根尖倒充预备和充填。此外可以对根折部位和根管系统正常解剖标志的定位等。可以将手术过程进行拍照或录像,为临床、教学或科研收集资料。可以认为牙科手术显微镜在牙髓疾病的诊治和教学、临床科研中具有良好的应用价值和前景。