口腔颌面部损伤(口腔医学 口腔颌面外科病人的护理)

口腔颌面部损伤平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致，战争时期则以火器伤为主。口腔颌面部损伤多发于男性青壮年，20～40岁为高发年龄段。伤因中以交通事故居首位，颧骨和下颌骨为高发部位。多发伤以颅脑创伤最为多见。窒息和出血性休克是颌面部损伤的主要致死原因，预防窒息、有效止血和抗休克是创伤急救的首要任务。

口腔颌面部是呼吸道和消化道的起端，上接颅脑，下连颈部，上、下颌骨为主要骨架，口内有牙和舌，有丰富的血液供应，更有面神经、三叉神经等分布其间。这些解剖生理的特殊性是构成这一部位损伤特点的重要原因和基础。

口腔颌面部创伤虽然伤情特点是致死性小，但是对面容和功能的破坏性大。颌面部血运丰富，开放伤出血较多，但组织修复能力和抗感染能力较强。恢复咬合关系是颌骨骨折复位的临床标准。口腔损伤可以造成张口受限，咀嚼和吞咽困难，严重损伤还易继发永久性功能障碍和面部畸形，影响伤者心理健康。颌面部创伤后最常出现的心理问题为焦虑、抑郁、精神错乱和创伤后应激障碍（PTSD）。有文献研究结果显示，颌面部创伤后4～6周，有41%病人满足PTSD的诊断标准，病人伤情越轻越易发生PTSD。因此，心理评估应纳入创伤后评估的一个重要内容。

口腔颌面部损伤的特点

1. 血运丰富对颌面损伤的利弊　颌面部血运丰富，伤后出血较多或容易形成血肿；组织水肿反应快而重，甚至引起窒息。由于血液丰富，组织抗感染与再生修复能力较强，创口易于愈合。因此，初期清创缝合的期限较其他部位损伤者宽，即使伤后24～48小时，甚至更久的伤口，只要未出现明显的化脓性感染，在清创后仍可做初期缝合。
2. 牙对颌面损伤的利弊　颌面损伤常累及牙。火器伤时，击碎的牙可向邻近组织内扩散，造成“二次弹片伤”；加上污物和细菌被带入组织深部，引起创口感染；颌骨骨折线上的龋坏牙有时可导致骨创感染，影响骨折愈合；而牙列的移位或咬合关系错乱，则是诊断颌骨骨折的主要体征。另一方面，治疗牙、牙槽骨或颌骨损伤时，常需利用牙作结扎固定的基牙来恢复正常的咬合关系。
3. 易并发颅脑损伤　颌面部上接颅脑，上颌骨或面中1/3部损伤容易并发颅脑损伤。主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可有脑脊液由鼻孔或外耳道流出。
4. 合并颈椎损伤　颈椎损伤常伴随头部冲击或撞击而发生。颌面部骨折的颈椎损伤发生率为1%～2.6%。此类伤员一旦出现姿态畸形、颈部疼痛、活动受限和神经麻痹症状，应保持平卧、颈部制动，以防颈髓损伤加重。
5. 易发生窒息　口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物的阻塞而影响呼吸或发生窒息。救治伤员时，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息。
6. 影响进食和口腔卫生　口腔是消化道入口，损伤后可能会影响张口、咀嚼或吞咽功能，妨碍正常进食。
7. 易发生感染　口腔颌面部腔窦多，在这些腔窦内存在着大量的细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时，应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会。
8. 可伴有其他解剖结构的损伤　口腔颌面部有唾液腺、面神经及三叉神经分布，如腮腺受损，可并发涎瘘；如损伤面神经，可发生面瘫；而三叉神经损伤时则可在其分布区域出现麻木感。
9. 面部畸形　颌面部受损后常有不同程度的面部畸形，从而加重病人心理负担。治疗时应尽量恢复外形，减少畸形发生。

口腔颌面部损伤病史和检查

1．损伤病史：准确采集伤史对病情的掌握和制定治疗计划具有重要意义。除一般的主诉、现病史及过去史外，应重点注意以下内容：①伤因和时间；②受伤部位和致伤物的方向与距离；③伤后症状；④伤后已接受的救治情况。

2．检查：

1. 全身检查：对口腔颌面部损伤病人都必须进行快速而全面的体格检查，以便明确是否有颅脑、胸、腹、脊柱和四肢重要合并损伤。应首先查明病人的神志、呼吸、脉搏及血压等项生命体征以及是否有威胁病人生命的危急情况，尤其是呼吸道梗阻、出血性休克、颅脑损伤或其他脏器损伤。原则为：抢救生命第一，处理颌面创伤第二。
2. 颌面部伤情的检查：可通过视诊、触诊明确伤口的类型，查明出血来源，了解骨面的情况，区分是单纯软组织损伤、颌骨骨折或软组织伤合并颌面骨骨折等，从而做出比较确定的诊断。
3. 口腔颌面部损伤的X线检查、三维CT重建可辅助诊断。

口腔颌面部损伤的诊治原则

1. 迅速判断伤情，及时抢救　首先通过对病人呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征及意识、瞳孔的检查，判断有无危及生命的紧急情况和体征，包括有无呼吸困难、大量失血、休克、昏迷及重要脏器损伤等。应针对病人的危急情况，及时进行抢救。
2. 根据伤情轻重缓急，决定救治先后顺序　有步骤地救治呼吸困难、大出血、休克及颅脑或脏器损伤，颌面部损伤的确定性诊断和治疗应在生命有保障的情况下进行。
3. 尽早实施正确的专科治疗　口腔颌面部损伤包括各种软组织及颌面骨骨折，除救治病人的危急情况外，应及早进行确定性的专科治疗。处理是否正确，直接关系到治疗的效果——伤后畸形及功能障碍的程度。