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感染性疾病与弥散性血管内凝血(血液病学 弥散性血管内凝血)

导语:感染性疾病与弥散性血管内凝血属于血液病学下的弥散性血管内凝血分支内容。本篇围绕血液病学 感染性疾病与弥散性血管内凝血主题,主要讲述感染,感染性疾病,弥散性血管内凝血等方面医学知识。

感染是DIC最常见的原因,约占DIC病例总数的2/3(Wilson)。诱发DIC的感染性疾病可以包括细菌、病毒(流行性感冒、流行性出血热)、寄生虫(疟疾、锥虫病)、立克次体(斑疹伤寒)等感染。

据文献报道DIC患者中40%~50%有G-或G+菌全身感染。全身感染诱发DIC患者中,约70%有明显的出血(包括黏膜或者皮肤出血),这可能与全身感染容易并发肝及肾功能障碍有关。在明确记载有止血功能异常的患者中,约60%出现肠胃道出血。显然,上述统计数字受制于临床资料的采集,DIC的临床与实验室诊断方法及患者基础疾病等因素的影响。然而在总体上为临床医师提供了某些粗略的信息。

由全身感染诱发DIC的典型例子将以脑膜炎双球菌感染为代表。休克、菌血症、皮肤紫癜、瘀斑,DIC实验室指标全部阳性,尸检显示肾上腺皮质、肾皮质及其他器官的小血管内血栓形成。肾上腺皮质瘀斑尤为明显。这一系列表现构成典型的沃-弗综合征(Waterhouse- Fridericksen沃特豪斯-弗里德里森综合征)。这是一种严重的脑膜炎双球菌感染,预示凶险。

此外,铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等感染同样可以引起严重的DIC。当然内毒素释放可以损伤血管内皮细胞,活化血管内凝血机制,而休克、低氧血症、代谢性酸中毒将进一步引起其他细胞促凝物质的生成。值得注意的是基础疾病,例如红斑狼疮可以使一次普通的感染诱发DIC。

无脾患者,无论因先天缺陷、手术切除或者镰刀状细胞贫血性脾萎缩,可以毫无先兆暴发严重感染,随即诱发DIC。病情严重,休克、急性肾衰竭、广泛的皮肤出血等临床表现类似华弗综合征。可能致病菌常为肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌等。患者可以在发病数小时内死亡。即使给脾切除患者常规注射肺炎球菌苗进行预防也无济于事。

近年来的研究工作显示内毒素(LPS)可以直接激活FⅫ。也可以因损伤血管内皮细胞,通过“接触”激活FⅫ。感染性颗粒可以促使血小板活化,继而为FⅫ提供接触激活的表面。FⅫ被接触激活,促使激肽生成,在低血压的发展过程中起着重要的作用。然而,在由全身感染消耗性凝血病(DIC)的促凝机制方面,接触激活系统起的作用很小。对狒狒进行实验性研究,发现即使接触系统被封闭,全身感染仍然可以诱发DIC。另一方面,LPS的促凝作用使蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)等水平在全身感染时下降。概括地说,DIC是由于止血功能严重失衡所致,促凝活性增强(TF活化促使凝血酶生成),而抗凝活性减弱(PC、PS、ATⅢ水平降低)。此外,活化PC(APC)水平下降可能使纤溶酶原活化物抑制剂(PAI- 1)相继增多,结果使纤溶作用进一步被削弱,血栓易于形成。

LPS可以激活单核细胞与巨噬细胞生成释放TNF与IL- 1。IFN也可以刺激内皮细胞生成IL- 1,并影响内皮表达促凝活性。LPS还可以激活血小板、单核细胞、内皮细胞等生成血小板活化因子(PAF)。IL- 1也能刺激内皮细胞释放PAF。后者将诱发血小板聚集血管通透性增加。于是形成一种复杂的瀑布反应。多形核白细胞、单核细胞、巨噬细胞、血小板、血管内皮细胞等在LPS刺激下,释放多种介质。细胞与细胞之间、介质与介质之间相互影响,引发各种生物效应。由此可见,全身感染诱发DIC确实是一个复杂的过程。

然而,特别需要注意,全身感染患者可以有血小板减少、部分凝血活酶生成时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)延长、FDP- fdp增多,但并非DIC。举例说明:全身感染可伴有严重血小板减少症,而无DIC。这可能由于外周消耗增加,如感染诱发血小板相关抗体的生成,血小板被加速清除,血小板被脾扣押,血小板和白细胞、内皮细胞相黏附等。血小板减少也可能因感染引起骨髓抑制,并非DIC所致,非DIC的全身感染患者同样可有相当低的血小板计数。因此单纯血小板减少症以及血小板的减少程度都不足以诊断DIC,据文献记载约75%全身感染患者,可有FDP- fdp增多但并不存在低纤维蛋白原血症,患者虽然不能排除DIC,但是尚不能诊断为DIC。这可能是由于急性期炎症反应使肝脏合成纤维蛋白原增多,以及血管外的纤维蛋白沉积和溶解使FDPs渗入血管内产生阳性实验结果,故不能诊断为血管内弥散性纤维蛋白沉积及溶解(DIC)。但是全身感染患者的DIC常不伴低纤维蛋白原血症。若患者血小板减少,而纤维蛋白原水平正常,6~8小时重复检验有明显降低,且DIC诊断指标多项皆阳性,结合临床能判断血管内有纤维蛋白沉积和溶解,即能诊断为DIC。严格来说,全身感染患者的DIC诊断必然包括血小板减少及低或无纤维蛋白原血症。

Oppenheimer(1976)报道28例严重感染患者,其中30%有实验室凝血试验异常结果,93%有血小板减少症,但无一例出血。Kreige(1980)报道612 例G-菌全身感染,其中只有4例DIC出血。另有文献记载35例全身感染并发DIC,其中只一例死于出血,尽管应用肝素有可能纠正某些实验室检测的异常结果,但对预后和死亡率没有影响。

治疗:全身感染诱发DIC时,关键在于对于原发病要不失时机地进行有效治疗。DIC本身无特殊治疗。输注血小板浓缩剂应尽可能地保守,因为颅内出血发生率很低,只发生在伴有皮肤黏膜出血的患者,由于血小板消耗增多致使血小板减少,替代性输注血小板在全身感染患者很少能使血小板数上升。故血小板输注只用于伴有临床出血症状者。

全身感染性DIC仅少数情况下有指征采用肝素,例如高凝期或明显的栓塞症,加用肝素治疗可能有效。输血错误、暴发性紫癜、为了抑制凝血酶的生成,肝素需足量。伴有肝功能衰竭时凝血因子生成减少,肝素应慎用。抗血小板药物未能证实疗效。