血友病合并抑制物的治疗(血液病学 血友病)

这类患者的治疗分为两方面：出血的治疗以及抑制物的清除。

一、大剂量的FⅧ替代治疗

在有获得性凝血因子抑制物的患者中，大约60%的为高反应者。所谓高反应者，指的是抑制物滴度高于基线以上5BU或输注FⅧ后抑制物滴度升高5BU以上的患者。长期未用FⅧ治疗的高反应者体内的抑制物滴度可能持续维持在高水平，也可能很低而难以检测到。低反应患者指的是即使在用过FⅧ以后，抑制物滴度仍小于10BU的患者。

1）低反应型（抗体滴度＜5BU）：人或猪FⅧ浓缩物均有效，大剂量浓缩物足以中和抑制物，且提供多余的FⅧ，推荐剂量hFⅧ20U/（kg•BU）抑制物，再加40U/kg，静脉滴注，首次剂量后一般在10～15分钟可测出FⅧ：C水平，如无效，可再重复一次。

2）高反应型：首先大剂量hFⅧ70～140U/kg 或40U/（kg•BU）；或开始10 000U，然后1000U/h维持。如无效换pFⅧ50～100U/kg，8～12小时；或4U/（kg•h）持续静脉滴注（猪FⅧ抗体滴度＜5BU时才可用）。如抗体滴度仍高，血浆置换可使抗体下降50%～90%，或体外免疫吸附后暂时去除抗体，随后再输入大量FⅧ4U/（kg•h）持续静脉滴注；同时给予旁路治疗。

二、旁路治疗

对于大剂量FⅧ替代治疗无效，或止血效果不佳的患者可采用旁路治疗，此类制剂主要包括凝血酶原复合物、激活的凝血酶原复合物以及重组人Ⅶa，凝血酶原复合物50～100U/kg或激活的凝血酶原复合物50～70U/kg，每12～24小时一次，止血效果达60%～95%。如仍无效，选用重组人FⅦa 90～100μg/kg，每2～4小时一次，静脉注射，85%～100%有效。

三、免疫抑制治疗

可加用糖皮质激素药物，同时可以使用细胞毒药物：环磷酰胺1～2mg/（kg•d）或50～80mg/d，口服，加或不加泼尼松；硫唑嘌呤100～200mg/d或2mg/（kg•d），口服，加或不加泼尼松。大剂量IVIG免疫球蛋白中的特异抗体可灭活FⅧ抗体，可使抗体滴度迅速下降，具有短期免疫抑制效果。

四、血浆置换和免疫吸附

血浆置换用于抗体滴度高伴严重出血，每次置换4～6L血浆可使抗体下降60%～90%。体外吸附，利用蛋白A层析柱选择性吸附IgG（除Ig3）所有亚型的Fc碎片，抗体可由数千BU降至数十BU，但不适合急性出血，吸附后需继续大量输注FⅧ。

五、免疫耐受治疗

目前最有希望根除获得性抑制物的方法是免疫耐受，免疫耐受是免疫系统的脱敏技术，目的是清除同种抗体抑制物（FⅧ或Ⅺ因子抑制物）。经典的治疗方法是FⅧ每日1次或2次输注，直至监测不到抑制物滴度，以及替代治疗后血浆中因子的升高及循环半衰期恢复正常为止。在实施免疫耐受治疗的同时，也可以给予免疫抑制剂、血浆置换或者免疫吸附等方法降低抑制物滴度，提高免疫耐受的成功率。免疫耐受治疗若超过6～12个月，约有90%的患者能清除因子抑制物。

对于血友病B患者FⅨ抑制物的治疗，若抑制物滴度＜10UB/ml，可用大剂量的高纯度的FⅨ中和抑制物抗体；而当抑制物滴度＞10UB/ml时，可予以FⅦa和激活的凝血酶原复合物。

（张磊　杨仁池）