附录1　“新型合成毒品滥用与控制的实证研究”调查问卷(禁戒毒品 编注)

先生/女士：

您好！

此次调查旨在了解您服食冰毒、摇头丸、“K粉”等新型合成毒品的相关情况，所有回答只用于数据分析，不会对您产生任何不利影响。请您如实反映真实情况和想法。

衷心感谢您的支持和协助！

课题组

2005年11月

1．您的性别：①男　②女

2．您的出生地：　　　　省/自治区/直辖市　　　　市/州/地区

3．您的生活地：　　　　省/自治区/直辖市　　　　市/州/地区

4．您居住在：①县级以上城市　②小镇　③农村　④城郊结合部

5．您的户口是：①农业户口　②非农业户口

6．您的年龄：　　　　岁

7．您的文化程度：①文盲　②小学　③初中　④高中及中专　⑤大学专科　⑥大学本科　⑦研究生及以上

8．您的政治面貌：①团员　②共产党员　③群众　④其他（请说明　　　　）

9．您的民族：　　　　族

10．您的婚姻状况：①单身　②离异有小孩　③离异无小孩　④已婚有小孩　⑤已婚无小孩

11．您通常和谁住在一起：①父母　②亲生父亲和继母　③亲生母亲和继父　④父亲　⑤母亲　⑥祖父母　⑦妻子/丈夫　⑧其他（请说明）　　　　

12．您家目前居住人数：　　　　人

13．您父亲的文化程度：①文盲　②小学　③初中　④高中及中专　⑤大学专科　⑥大学本科　⑦研究生及以上

14．您母亲的文化程度：①文盲　②小学　③初中　④高中及中专　⑤大学专科　⑥大学本科　⑦研究生及以上

15．您父亲的职业：　　　　

16．您母亲的职业：　　　　

17．父母是否吸毒：①父母都吸　②父母都不吸　③父亲吸　④母亲吸

18．父母是否离异：①是　②否

19．您有多少兄弟（包括继父母所生）：　　　　个

20．您有多少姐妹（包括继父母所生）：　　　　个

21．兄弟姐妹是否吸过毒：①无　②有（有　　　　个）

22．您的其他亲属是否吸过毒：①无　②有（有　　　　个）

23．您的同事、朋友是否吸过毒：①无　②有（有　　　　个）

24．您服食新型合成毒品前的职业：　　　　，服食新型合成毒品后的职业：　　　　

25．您服食新型合成毒品前每年的收入大约　　　　元

26．您服食新型合成毒品后每年的收入大约　　　　元

27．您家庭每年的收入大约　　　　元，人均年收入大约　　　　元。

28．您服食新型合成毒品前的积蓄有　　　　元。

29．您服食新型合成毒品前有哪些爱好：　　　　　　　　　　

30．您在闲暇时间主要从事哪些活动？（请在合适的项处打√，可以多选）

①看电视、录像　②去电影院、歌舞厅、录像厅　③体育活动　④家务劳动（抚养、教育子女，照顾老人、病人等）　⑤养花鸟鱼　⑥逛书店　⑦读书看报　⑧搓麻将、打扑克玩　⑨赌博　⑩上网聊天　⑪上网玩游戏　⑫上网看新闻　⑬上网查学习资料　⑭ 下棋、钓鱼、旅游　⑮喝酒　⑯其他

其中：从事最多的第一项活动（填号码即可）　　　　，一周大约　　　　小时。

从事最多的第二项活动（填号码即可）　　　　，一周大约　　　　小时。

从事最多的第三项活动（填号码即可）　　　　，一周大约　　　　小时。

31．您第一次服用新型合成毒品是　　　　年　　　　月。

32．您当时吸的是什么毒品：　　　　　　　　　　　　

33．您第一次服用新型合成毒品是通过什么渠道来的（只能选一项）：①陌生人　②家人　③男/女朋友　④亲戚/朋友/同学　⑤邻居　⑥同事　⑦其他熟人　⑧其他（请说明）　　　　

34．您第一次服用新型合成毒品自己花钱了吗：①花钱了　②没有花钱

35．您第一次服用新型合成毒品时的情景是（只能选一项，并在“　　　　”上填写不包括本人在内的正确数字）：

①与家人在一起（　　　　个）　②与男/女朋友在一起（　　　　个）　③与亲戚/朋友/同学在一起（　　　　个）　④与邻居在一起（　　　　个）　⑤与同事在一起（　　　　个）　⑥与其他认识的人在一起（　　　　个）　⑦与没有自己认识的人在一起（　　　　个）　⑧单独一人

如果上述数字大于或等于1，请问有　　　　个已经在吸毒，其中　　　　个已服食新型合成毒品;没有吸过毒的人中，除您之外，有　　　　个和您一样尝试了新型合成毒品。

36．第一次服食时的感觉：①好　②不好　③没感觉

37．第一次服用是否自愿：①自愿　②被迫　③受骗

38．为什么要服食新型合成毒品：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

39．您吸食了　　　　次上瘾，从第一次服食到上瘾大概　　　　天。

40．上瘾后，一般一周服食　　　　次。

41．您用过哪些新型合成毒品：　　　　　

42．您最常用的新型合成毒品是：　　　　　　　　　　　　　　　　

43．您吸的新型合成毒品主要是从哪里来的：①黑市　②家人　③男/女朋友　④亲戚/朋友/同学　⑤邻居　⑥同事　⑦其他熟人　⑧迪厅、歌舞厅、录像厅等娱乐场所的陌生人　⑨其他（请说明）　　　　

44．您吸的新型合成毒品有相对固定的来源吗：①来源比较固定　②来源不太固定

45．是您主动买新型合成毒品的次数多还是被动接受的次数多：①自己主动购买多　②被动接受的次数多　③大约各占一半

46．一般情况下，您用什么方式服用新型合成毒品：　　　　　　　　　　

47．最初三次服用新型合成毒品的地点：①朋友/自己家里　②工作场所　③歌舞厅、迪厅　④酒吧、咖啡厅　⑤录像厅　⑥宾馆　⑦茶艺室　⑧其他（请说明）　　　　

48．您服食新型合成毒品的同时，吸食其他毒品吗：①否　②是，服食新型合成毒品前就吸食（请说明其他毒品的种类）　　　　　　　　　③是，服食新型合成毒品后才吸食（请说明其他毒品的种类）　　　　　

49．您通常服食新型合成毒品的时间：①早晨　②上午　③下午　④晚上　⑤深夜　⑥不定时

50．您通常服食新型合成毒品的地点：①朋友/自己家里　②工作场所　③歌舞厅、迪厅　④酒吧、咖啡厅　⑤录像厅　⑥宾馆　⑦茶艺室　⑧其他（请说明）　　　　

51．您通常服食新型合成毒品是一个人单独服食还是几人一起服食：①单独　②几人一起（平均一般有　　　　人）

52．您通常服食新型合成毒品平均每天要　　　　元才够。

53．您开始服食时，买新型合成毒品的钱从何而来（若有多个，请按由多至少排序）：①自己劳动所得　②自己的存款　③向家里要　④向亲戚朋友借　⑤变卖家里的物品　⑥采用其他方法获取

排序　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

54．您服食新型合成毒品成瘾　　　　个月后，个人经济就很紧张。

55．您服食新型合成毒品个人经济紧张时，钱从何而来（若有多个，请按由多至少排序）：①自己劳动所得　②自己的存款　③向家里要　④向亲戚朋友借　⑤变卖家里的物品　⑥采用其他方法获取

排序　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

56．在家里，最先知道您服食新型合成毒品的是谁：①哥哥　②姐姐　③弟弟　④妹妹　⑤父亲　⑥母亲　⑦配偶　⑧（外）祖父　⑨（外）祖母　⑩子女　其他（请说明）　　　　

57．他/她（们）是怎样知道的：①自己告诉的　②别人告发的　③他/她（们）发现的　④政府通知的　⑤其他

58．您父母及家人知道您吸毒后，态度如何：①反对并帮助您戒毒　②反对但没采取措施　③不反对　④无所谓

59．周围人得知您服食新型合成毒品后，对您的态度：①排斥　②接纳　③躲避　④和以前一样

60．周围人得知您服食新型合成毒品后，对您家人的态度：①排斥　②接纳　③躲避　④和以前一样

61．您自愿戒过毒吗：①无　②有（有　　次），家里人是否与您联系：（①从未联系　②偶尔联系　③经常联系）

62．您强制戒过毒吗：①无　②有（有　　次），家里人是否与您联系：（①从未联系　②偶尔联系　③经常联系）

63．进戒毒所后，一般从生理上脱瘾要　　　　天。

64．服食新型合成毒品给您带来了哪些影响？

65．您的家庭情况：

66．您最后一次上学时的有关情况：①小学　②初中　③高中/中专　④大学及以上

67．请回答您现在的好朋友做以下事情的频度（按与您关系的亲密程度由高到低，不到5个有几个填几个，5个以上只填5个）

朋友一：

朋友二：

朋友三：

朋友四：

朋友五：

68．您平时生活中的相关情况：

69．你服食新型合成毒品前是否经常做以下事情：

70．请回答对以下观点的看法：