名医验案:张琪诊治经验(慢性前列腺炎)(男科学 前列腺疾病)
补肾祛瘀,寓攻于补
本病主要与中老年肾气虚弱,下元阳气不足密切相关。肾中的阴阳化合产生肾气,肾气匮乏,肾元亏虚,则膀胱气化无力,痰浊瘀血内生,加之正气不足,无力驱邪外出,以致气滞、血瘀、湿热、痰浊交互为患,阻滞不化。
本病主要责之于肾,肾元虚弱为病之本,湿浊阻滞为病之标,本虚标实。慢性前列腺炎病人临床表现,往往为肾虚与湿浊并见,如腰酸膝软,倦怠无力,头晕耳鸣,畏寒肢冷,性欲减退,梦遗早泄或阳强易举,五心烦热等症状,同时伴有会阴部坠胀,阴茎、骶骨、肛门及下腹部不适,尿急、尿频、尿道灼热疼痛,小便淋沥不畅,点滴而出,甚则尿闭。在治疗上要时刻注意标本兼顾,消补兼施,调补肾中阴阳与清热利湿、活血化瘀相辅相成,方能取得满意疗效。如果单纯强调利尿通淋,应用清热利湿之八正散、萆薢分清饮之类,不仅不能改善排尿状况,反而更伤肾中元阳,犯“虚虚”之戒,使腰酸膝软,倦怠乏力,梦遗早泄,头晕耳鸣等症状加重。相反,如果片面着眼于腰酸膝软、梦遗早泄等肾虚症状,强调补益肾气,一味应用桂附熟地之类,则使阻滞之湿热瘀血痰浊更甚,犯“实实”之戒,导致小便不利症状进一步恶化。
在慢性前列腺炎及增生的治疗上,扶正与祛瘀并重。补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿活血软坚以祛瘀。对于补肾,生理上肾阴、肾阳都是以肾的精气作为物质基础,二者相互依存,相互制约,病理上如某一方面不足而表现为肾阴虚或肾阳虚,或久病失治,导致阴损及阳或阳损及阴,出现阴阳两虚,则必须根据具体病情,或于阴中求阳,或于阳中求阴,或阴阳并补,因证制宜。对于祛瘀,清热泻火与消痰软坚并用,往往以生大黄、桃仁,三棱、莪术,穿山甲、皂角刺等功专而力捷之药为药对,药简而效宏。
阴阳两虚,专方专治
慢性前列腺炎最多见的两种证型,一为肾中阴阳亏耗、湿热蕴结之证。主要表现为小便淋漓不畅,尿道疼痛,伴有腰膝酸痛,喜按喜揉,卧则减轻,遇劳加重,倦怠无力等症状。治宜滋阴助阳,清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。滋肾通关丸又名通关丸、滋肾丸,《兰室秘藏·小便淋闭门》谓“治不渴而小便闭,热在下焦血分”。由知母、黄柏、肉桂三味药组成。慢性前列腺炎及增生往往为肾中阴阳俱虚,膀胱气化不利,湿热蕴结,闭塞其流所致,故以黄柏以清热除湿,知母滋肾水而充阴,然“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”。只顾滋阴,不知助阳,则阴中不生,故辅以肉桂反佐助阳,脾阴得阳化,则膀胱气化出焉,小便自然通利。临床常以此方与八味肾气丸合用调补肾中之阴阳,加活血消坚之品以消其瘀滞。如果下焦湿热症状明显而出现尿色黄赤,尿道灼热疼痛,舌根部苔黄厚腻,脉弦滑数者,可以酌加瞿麦、萹蓄、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等以清热利湿解毒。二为肾阳虚衰,膀胱湿热,寒热互结之证。主要表现为会阴部以及睾丸胀痛,发凉,同时伴有腰膝冷痛,喜温喜按,手足不温等症状。治宜温阳利湿,清热解毒。临床常用薏苡附子败酱散加蒲公英、瞿麦、竹叶清热解毒利湿。
如果腰痛明显,可加熟地黄、山药等温阳益气之品。薏苡附子败酱散,原本为治疗肠痈,内脓已成的代表方剂。这里用以治疗慢性前列腺炎及增生,同时伴有尿路感染,或前列腺液检查大量白细胞,经过大量抗生素及中药清热解毒治疗无效者。其中薏苡仁利水渗湿,清热排脓;败酱草清热解毒,消痈排脓,祛瘀止痛;祛除在里之湿热瘀滞;再加以附子补火助阳,温补命门;同时借附子之辛热以行瘀滞之气。三药相合,共奏补肾助阳,清热利湿解毒之效。其中薏苡仁用量一般为30g,败酱草为50g,附子一般为10~15g。在祛瘀药物的应用上,张老往往以大黄、桃仁为药对,认为生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,除治阳明实热之外,还具有泻下作用,又能通利小便,清热泻热,化痰止血。桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘,通润大便,善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,治疗下焦蓄血。慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。方中加入大黄、桃仁活血化瘀,通利泄热,以消其瘀滞,破瘀血以利水道;大黄又善治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但是应该注意用量,张老一般用量为7~15g,多用则易导致泄泻;桃仁一般用量为15~20g。实践证明,前列腺
方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,且远期、近期效果均理想。
诊治病例
例:史某,男,71岁。1999年4月17日初诊
患前列腺增生20余年,近1个月以来小便不通,点滴而下,小腹胀痛难忍,尿常规白细胞30~40/HP。西医诊为前列腺增生合并尿路感染。终日导尿,痛苦不堪,曾静点多种抗生素,服八正散之类20余剂,无明显疗效。现小便滞涩不畅,尿道灼热不适,小腹以及会阴部坠胀疼痛,腰部酸痛乏力,大便秘结二三日1行,舌质红,脉弦滑而稍数。辨证为肾阳衰微,下元虚寒,湿热痰瘀,阻塞水道之癃闭。治宜调补肾中阴阳,清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。
处方:熟地黄25g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,黄柏15g,知母15g,肉桂10g,附子10g,瞿麦20g,萹蓄20g,车前子20g,石韦15g,大黄10g,桃仁15g,甘草15g。水煎服,日1剂,早晚温服。
服药21剂,小便可以自行排出,但仍不甚通畅,尿道灼热感基本消失,腰膝酸痛,小腹及会阴部胀痛大减,大便日1行,但排出仍然不爽,尿常规白细胞8~10/HP(高倍视野)。嘱继服此方。
再服14剂,尿常规恢复正常,排尿基本通畅,但仍有尿频、尿等待、尿线细、尿分叉现象,偶尔感觉小腹会阴部坠胀,大便日1次,排出顺利。舌质紫,脉沉弦。此为热邪已祛,湿浊痰瘀阻滞下焦,导致水道不畅。治宜补肾助阳,化瘀利湿。
处方:知母15g,黄柏15g,肉桂10g,附子10g,熟地黄25g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,三棱15g,莪术15g,桃仁15g,土鳖虫5g,瞿麦20g,萹蓄20g,橘核15g,荔枝核15g,川楝子15g,小茴香15g。水煎服,每日1剂,早晚温服。
连续11次复诊,以上方加减化裁,共服药80余剂,诸症消除,前列腺检查质地变软,体积缩小,小便恢复正常,随访1年,无复发。
例:王某,男,35岁。1999年5月24日初诊
述高中时代起患前列腺炎,时有发作。结婚已4年,一直未育,配偶体检一切正常。西医诊为慢性前列腺炎,曾多方治疗无明显效果。现尿道涩痛,每于尿后有少许脓性分泌物流出,小腹部、会阴部以及睾丸冷痛坠胀,腰膝酸软,倦怠乏力,头晕耳鸣,性欲减退,夜寐多梦,梦遗早泄,畏寒肢冷,虽时值初夏仍穿毛衣,得温则诸症有所减轻,舌苔白,脉沉而无力。前列腺液常规检查,白细胞40~50/HP,卵磷脂小体(+);精子活动率为42%,畸形精子率为35%。辨证为肾阳不足,膀胱湿热,久病必瘀。治宜温阳利湿,清热化瘀解毒。方用薏苡附子败酱散加减。
处方:附子15g,薏苡仁30g,败酱草50g,蒲公英30g,金银花25g,竹叶15g,瞿麦15g,熟地黄20g,山药15g,川楝子15g,橘核15g,茴香15g,鹿角霜20g,胡芦巴15g,芡实15g,金樱子20g,丹参15g,桃仁15g,赤芍20g,甘草15g。水煎服,每日1剂,早晚温服。
服药14剂,尿道症状明显减轻,白浊消失,小腹、会阴部不适大减,夜寐改善,畏寒明显减轻,梦遗、早泄有所好转,前列腺液检查,白细胞3~5/HP,卵磷脂小体(+)。
先后复诊7次,共服药60余剂,前列腺液检查及精子常规均恢复正常,同年10月其妻妊娠。