名医验案：王久源诊治经验（早泄）(男科学 男性性功能障碍)
早泄之本，在乎心肾
《曹仁伯医案》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，精之所以能安其处者，全在肾气之封藏不失其职，虚者反之。”《辨证录·种嗣门》曰：“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄，人以为天分之弱，谁知心肾两虚乎。”强调心肾两虚是早泄的病机所在。《证治概要》曰：“凡肝经郁勃之人，于欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快，此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒之激其志气，使志气不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下。”说明肝与性生活的调节及精液的排泄有关。元·朱丹溪则进一步指出“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也；二者皆有相火，而其系上属于心”。说明肾主藏精，心主神明，肝主疏泄，三脏共司精关之开合，与精液的闭藏和疏泄密切相关。若肾气健旺，肝疏泄有度，心主得宣，阴平阳秘，精关开合有序，则精液当藏则藏，当泄则泄。屡犯手淫，房劳过度，惊恐伤肾，或者劳心过度，耗伤心之阴血，或者愤怒伤肝，郁郁不得志，或者饮食起居等原因均可影响肝之疏泄，肾之封藏，心之藏神，以致疏泄不利，封藏失职，神明失守，使精关约束无权，精关易开，精液外泄，而交者早泄。
总之，早泄与心、肝、肾密切相关，其制在心，其藏在肾，其动在肝。王老在临证遣药时也每从心、肝、肾入手，屡试不爽。王老用药多以桂枝龙骨牡蛎汤（桂枝10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草10g）为基础方，视脏腑虚实灵活加减：肾失封藏者，治肾须辨阴阳，肾阴虚者多加山药、生熟地黄、墨旱莲、女贞子、枸杞子等，或者六味地黄丸口服；肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、肉桂、鹿角胶、蛇床子等，或加右归丸，肾气实，藏精乃固；心不守神者可酌情使用以下药物，酸枣仁、五味子、柏子仁养心安神，石菖蒲、远志交通心神，磁石、琥珀、朱砂重镇安神，木通、黄连清心安神，心安神明，则精得闭藏；肝失疏泄者，多与逍遥散或柴胡疏肝散合用，也可酌情加用川楝子、栀子、牡丹皮以清肝泻火，当归、白芍养肝柔肝，柴胡、香附、枳壳、川芎、薄荷等疏肝，使肝气得疏，精不下陷而早泄自除。但是在实际的临证过程中，心、肝、肾的病症很少单独出现，而是往往相互夹杂，故应当灵活使用上述药物，不可拘泥一格。
慎用固涩药，固涩不忘祛邪
许多临床医生每见早泄，总不忘补肾固精，殊不知，临证不分虚实而滥用固涩之剂，往往导致“闭门留寇”，造成“虚虚实实”，使病症更加复杂难愈。王老在临证中发现，单纯虚证引起的早泄较少见，往往实证或者虚实夹杂病症引起的早泄多见，所以在治疗早泄时应首先祛邪，或者祛邪与补肾固精同时进行，方可避免误治。实者多见湿热、瘀血、气滞。湿热者用四妙散或龙胆泻肝汤加减，瘀血者用血府逐瘀汤或者少腹逐瘀汤加减，气滞者可选用柴胡疏肝散或四逆散。当邪实已去，或者虚证为主时方可考虑使用补益固涩之剂，常用的有芡实、莲子、金樱子、山茱萸等，或者用金锁固精丸加减。
心理疏导与行为疗法相结合
心理疏导
王老在临证过程中发现，早泄的原因大多为精神性的，受大脑病理性兴奋或者脊髓中枢兴奋增高的影响，器质性病变引起的早泄只占极少数。很多临床医生在治疗早泄时往往只是片面地强调药物治疗，而忽略了患者的心理因素。其实，早泄患者往往伴有很严重的精神心理症状，而这些精神心理因素又可以加重早泄，从而形成恶性循环。因此，为了打破这一恶性循环，心理疏导治疗就十分重要。心理疏导可以让患者正确地认识性及与性有关的疾病，消除种种顾虑，戒除一些不良习惯，从而打破恶性循环，建立正常的射精条件反射。首选加强性知识教育，让患者及其伴侣了解“男快女慢”的生理特点，男方偶尔发生早泄，不要紧张，更不要埋怨男方；早泄严重者，夫妻可以分居一段时间，这样可以打破已经形成的病理反射，使射精反射得以调整并重建射精条件反射；双方密切配合，不要急于插入阴道，尽可能地延长性刺激时间，达到夫妻之间从语言到肉体的交流；性交时避免过分激动，快要射精时，停止阴道内提插，分散注意力，从性器官上转移到非性器官上去。在临床中，往往先对许多患者单纯进行心理疏导，就收效颇佳，再结合药物治疗，配合纠正不良心理状态，效果倍增，屡试不爽。
行为疗法
一直以来，生物学家都把快速射精看作生物进化的优势，只有快速射精才能避免被周围环境中的其他生物攻击，从而有利于种族的繁衍。人类也是如此，正是这种快速射精的倾向，才使得人类能够处在达尔文进化阶段的最高层。也就是说，人类本来就有早泄的倾向，性交时间的延长是人类在后来慢慢锻炼的结果。行为疗法就是教育患者通过锻炼而达到延长性交时间的目的，让病人注意体验性高潮前的感觉，在尚未到不能控制之前，减少或者停止阴茎抽动，使性感觉减退后再重新活动，逐渐建立正常的射精条件反射。王老在临证中认为以下方法简单易行，效果肯定。
- 改变体位法 即采用女上位可以使女性高潮提前到来，而男性处于被动地位，肌肉松弛，兴奋性减低，可延迟射精。
- 避孕套法 性交时戴避孕套，必要时戴双层避孕套，可以降低阴茎对阴道摩擦的触觉，降低性刺激的强度，延长射精时间。
- 间歇法 目的就是通过训练提高射精所需的阈值。方法是阴茎于阴道内抽插至快要射精的程度，停止抽插，待性兴奋减退，再刺激阴茎，如此反复进行，直至男方能耐受大量刺激而不射精为止。
内治与外治相结合
王老在治疗早泄时，善于使用中药内服，但同时也精于外用药的使用。他认为中药汤剂浸泡龟头及阴茎可以明显降低其敏感度，提高射精阈值，临床验之，收效甚捷。王老多用：细辛5g，五倍子30g，蛇床子20g，丁香15g，水煎浓缩至200ml，每次取100ml浸泡龟头及阴茎，每天浸泡1～3次，性交时清水洗净。
陈某，男，29岁，服务员：
婚后一年逐渐出现性交时间缩短，有时一触即泄，自服金锁固精丸不效，其妻不悦，迫其来诊。患者自述婚后性生活次数过频，每晚必战。现症见：早泄，多梦易醒，时有心悸，腰膝酸软，耳鸣，每逢性事之后疲倦乏力，夜间阴囊潮湿，舌淡苔白，脉沉弱。
处方：桂枝10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山药20g，山茱萸15g，生地黄15g，酸枣仁15g，五味子10g，石菖蒲10g，芡实10g，陈皮10g，黄柏15g。7剂，水煎服，每日1剂。
七天后，患者复诊，述前症状改善，心悸消失，睡眠好转，腰膝酸软及耳鸣减轻，未述阴囊潮湿，但性交时间仍不满意。前方去黄柏，加沙苑子15g，莲须10g，7剂继服，并加用外洗方：细辛5g，五倍子15g，蛇床子15g，丁香10g，水煎浸泡龟头及阴茎，每日洗3次，每剂可用4～5次。嘱其妻怀宽容之心，患者调情宜性，放松情绪。
七天后，患者再诊，喜告性交时间明显延长，余症亦除，其妻甚悦。嘱其前方研磨吞服，每次6g，每日2～3次，以善其后，以后注意节制性生活，调节心境。