糖尿病的临床微循环检查(糖尿病学 糖尿病的临床微循环检查)
糖尿病的基本病理生理改变是微血管病变。研究认为，糖尿病的很多异常以不同的机制影响血液流变性、微血管和间隙组织的特性导致靶器官功能障碍，进而导致各种慢性并发症。其中最明显的是微血管病变，它是糖尿病慢性并发症的病理基础，而微循环的改变对微血管病变的发生有重要影响。一般认为，形态学上的变化包括毛细血管增殖与退化，毛细血管基底膜的增厚；生理学的变化有毛细血管通透性的增加，毛细血管内皮间氧弥散的减少等；流变学的变化包括各种血细胞形态上的变化，血流的改变与血管内外壁切向应力的改变。糖尿病能通过血液理化及流变性的改变影响微血管的有效灌注，并认为这是形成并发症的一个重要因素。而微血管有效灌注的改变正是毛细血管通透性、血管内皮的异常在宏观上的体现。采用微循环的检测技术与方法，可以对糖尿病及其相关并发症的微血管病变进行临床研究。
使用微循环的技术也是对糖尿病的治疗过程与疗效评价的一个重要方法。导致糖尿病微血管病变的因素有很多方面，最主要的是体内代谢紊乱而造成的血管与血液特性的改变。因此除了积极有效地控制血糖，纠正代谢异常外，采用改善微循环，纠正血液流变学异常的治疗方法具有积极意义。因此微循环技术作为一种药理上的工具，观察药物治疗前后的微循环改变是可行的，其在糖尿病治疗与预防药物筛选中可以发挥一定作用。
甲皱微循环
曹桃芬等观察糖尿病患者69例及正常对照30例的甲皱微循环并参照田牛甲皱微循环加权积分法分别计算形态积分、流态积分、袢周积分及总积分。将糖尿病患者分为甲皱微循环正常组（甲皱微循环的总积分＜2）31例和甲皱微循环异常组（甲皱微循环的总积分≥2）38例，检测血浆甘油三酯、胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、HbA1c、血浆胰岛素及双下肢血管多普勒测定，分析糖尿病患者甲皱微循环变化特点以及和上述临床指标间的关系。结果显示：大多数糖尿病患者甲皱微循环异常都表现为血管轮廓模糊、红细胞聚集、血流缓慢等。并且，糖尿病患者甲皱微循环障碍出现得早，在患者还没有症状和体征时甲皱微循环就可能出现异常。糖尿病甲皱微循环异常组的形态积分、流态积分、袢周积分和总积分均明显高于糖尿病甲皱微循环正常组。糖尿病甲皱微循环异常组的流态积分与餐后2小时血糖间存在显著正相关（r＝0. 681，P＜0. 001）。糖尿病甲皱微循环异常组股动脉内膜粥样硬化发生率明显高于糖尿病甲皱微循环正常组（75. 65%vs 10. 50%，P＜0. 05）。结论：糖尿病患者甲皱微循环异常与大血管病变之间存在密切相关性，并可以提示糖尿病大血管病变的存在。
杨毅等观察了90例合并糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者的甲皱微循环改变，并与63例无糖尿病视网膜病变患者进行比较。结果表明：2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变组的甲皱微血管血液流速显著低于无视网膜病变组[（0. 23±0. 06）mm/s vs （0. 27±0. 08）mm/s，P＜0. 05]，并有明显的红细胞聚集和微血管袢周渗出，其袢周出血积分也高于无视网膜病变组，但无显著差异。其甲皱微循环总积分值合并视网膜病变组也明显高于无视网膜病变组[（7. 39±2. 10）vs（6. 54±1. 80），P＜0. 05]，在甲皱微循环分项积分中，合并视网膜病变组的血液流态积分、袢周积分也显著高于无视网膜病变组。认为2型糖尿病患者，无论是否合并视网膜病变，均伴有不同程度的甲皱微循环异常，包括微血管形态、微血管流态和微血管周围状态三个方面，但以合并视网膜病变组尤为显著。
周佳音等认为：通过对甲皱毛细血管的观察，糖尿病患者与健康人相比，管襻的清晰度、排列、血流速度及血流状态、管壁张力均有显著的异常，表现在糖尿病组的毛细血管管襻显现不清，排列紊乱，血流缓慢（多呈粒线流或粒流且管襻淤血明显），管襻张力差，同时异形管襻增多，输入支与输出支的比例差异明显，提示糖尿病患者的微血管存在痉挛及输出支扩张状态。另外，糖尿病组有较多的管襻出血、渗出、红细胞聚集的现象。
甲皱微循环的检查是通过检查甲皱毛细血管的形态、血液流速、红细胞的聚集以及微小血栓的存在与否等指标来判断受检者是否存在微循环障碍的一种方法。甲皱微循环的检查方法无创、简单、方便、价廉，可以重复，易于临床推广使用。甲皱微循环的观察显示微循环异常为糖尿病微血管病变独立的危险因素。甲皱微循环作为全身微血管的窗口，可间接反映全身微循环状态。与球结膜微循环比较，设备简单、比较容易操作、易为患者所接受，可作为了解糖尿病微血管并发症的一项常规辅助检查。
球结膜微循环
杨柳认为，糖尿病的球结膜微循环异常主要表现睫状前动脉迂曲怒张或微血管瘤，以双眼颞侧为好发部位。糖尿病患者球结膜微循环障碍的出现与病程有关，其改变早于眼底变化。糖尿病无视网膜病变者球结膜微循环多表现为轻、中度障碍，伴有视网膜病变者以重度障碍为多见。球结膜位于眼球的前部，血管走行表浅，是研究糖尿病微循环障碍的良好“观察窗”；发生早、观察方便、无检测损伤，通过此项指标的动态观察，可以了解微血管病变的严重程度，对疾病的早期诊断、早期治疗及病情监护或预后判定提供了重要依据。
杨宝珠等观察了34例2型糖尿病患者球结膜微循环和散瞳后眼底改变。发现球结膜微循环改变以中、重度异常为主，其球结膜微循环总积分中，微血管池生成分类、微血管瘤、血管粗细不均、血管边缘不齐及血管内红细胞集聚类的积分值与HbAlc相关。其中10例患者为非增殖型视网膜病变，而球结膜微循环改变多为中、重型，认为球结膜微循环改变较糖尿病眼底改变重，并且发生早。糖尿病患者常有较重的球结膜微循环损害，其中的微血池形成，特别是小动脉分出毛细血管处及毛细血管间的蛛状毛细血管扩张多与糖尿病有明显关系，提示这种改变与毛细血管基底膜区的胶原糖化后弹性减退，血管内侧压力较大时形成膨起有关。同样，血管粗细不均、边缘不齐也与过度糖化有关，但未见静脉壁束状扩张与HbAlc有相关关系。由于球结膜微血管走行浅表，易于观察，周围组织较疏松，易形成病变，病变形成较早及灵敏度较高，可以通过球结膜微循环改变来了解糖尿病患者微血管病变的严重程度。
经皮氧分压
丁毅等将120例糖尿病足患者分为三期（未溃期、已溃期、溃后期）测定了患者创面附近经皮氧分压。测定是将加热的氧敏电极置于拟检测部位，来测定局部组织氧分压，以了解组织血液灌注情况。结果发现：糖尿病足患者下肢微循环的变化与其中医辨证分型有较密切的关系，但与创面分期的关系并不大。认为经皮氧监测仪能直接测定皮肤氧的含量，方法简单，仪器稳定误差少，实用价值更高，糖尿病足患者的经皮氧分压检测对于患者创面当时的状态和预后有较好的体现。
指动脉压
龙建军等观察了67例2型糖尿病患者的肱动脉压、手指动脉压和甲皱毛细血管袢压力，并与30例正常对照组比较。结果表明：与对照组相比，2型糖尿病患者的肱动脉压、手指动脉压有升高的趋势，甲皱毛细血管袢压力降低。认为糖尿病体循环压力有升高趋势与动脉硬化以及胰岛素抵抗有关，而重要的压力调节部位仍然在毛细血管前微动脉，手指动脉压升高说明该部位“结构阻力”升高，是导致下游毛细血管压下降的原因。
毛细血管恢复试验
董雪红等测定了276例2型糖尿病人的毛细血管恢复试验并与20名糖耐量正常者比较。结果显示，20名糖耐量正常者毛细血管恢复率为（36. 50± 9. 48）%，2型糖尿病人毛细血管恢复率平均为（27. 68±12. 48）%，与正常人相比明显降低，提示2型糖尿病患者存在明显的微血管舒张功能障碍。该研究还发现，2型糖尿病人的毛细血管舒张功能障碍没有明显的性别差异，但受体型、病程、血糖和糖尿病家族史的影响。肥胖、血糖控制欠佳、病程长和有家族史的患者更容易引起微血管舒张功能障碍，可能是其危险因素。
皮肤微血流测定
田林华等应用激光多普勒血流仪，以26名正常人为对照，测定了81例2型糖尿病患者四肢皮肤微循环，结果显示：常温下，除病程大于10年组较病程小于5年组、合并增殖期视网膜病变组较无视网膜病变组皮肤血流量降低，其他均无差别；在44℃情况下，2型糖尿病患者皮肤最大血流随年龄的增加、病程的延长、其他微血管、神经并发症的加重以及周围血管并发症的出现，皮肤最大血流逐渐降低，并且以双下肢表现更为明显。
冯雅娟等将皮肤血流阻断后反应性充血（postocclusion reactive hyperaemia，PORH）的研究方法与激光多普勒血流仪的定量、实时测量联合应用，选择2型糖尿病病程≤5年者17例以及≥15年者17例，先测量患者左前臂皮肤微血流基值PU0；然后用血压计袖带快速加压至收缩压以上20mmHg，维持2分钟，测量缺血状态下皮肤微血流最小值PUmin；再快速减压，测量反应性充血的最大微血流值PUmax。结果显示：短病程组的反应性充血的最大微血流值PUmax明显高于长病程组；短病程组的反应性充血速率明显快于长病程组；而两组PU0、PUmin的差异无统计学意义。研究认为：2型糖尿病患者前臂皮肤微血管病变随糖尿病病程延长而加重。
同时，刘晓燕等应用激光多普勒血流仪对50 例2型糖尿病患者和30例对照者进行了下肢皮肤微血流的测定，同样应用皮肤血流阻断后反应性充血的方法，测定左足第三趾骨背侧皮肤血流。结果显示：糖尿病病程≥15年患者的下肢皮肤微血流基值明显低于病程≤5年患者，糖尿病患者下肢皮肤微流血加压后峰值明显低于对照组；病程≥15年患者皮肤微血流最大值明显低于病程≤5年组，糖尿病患者下肢皮肤微血流最大值均明显低于对照组。将50名2型糖尿病患者以HbA1c为10%重新分为两组，两组的年龄、性别、糖尿病病程无统计学意义，两组的下肢皮肤微流血加压后峰值、血流最大值之间的差异也无统计学意义。研究认为：2型糖尿病患者下肢皮肤微血流量与糖尿病病程呈负相关，短期的高血糖对下肢皮肤微血流的影响作用没有糖尿病病程的影响大。
Michio S等应用皮肤血流阻断后反应性充血方法研究了14例2型糖尿病患者进食标准试验餐后是否口服阿卡波糖的血糖水平对前臂血流的急性作用，并和12名年龄、性别匹配的葡萄糖耐量正常的健康对照组比较。结果表明：在反应性充血阶段，对照组进食试验餐负荷前后，其前臂血流峰值及缺血后补偿血流量均无变化，而未服阿卡波糖的糖尿病患者这两个指标在试验餐后的120分钟和240分钟时均显著降低；口服阿卡波糖的糖尿病患者这两个指标在试验餐后的降低消失。糖尿病患者的前臂血流峰值及缺血后补偿血流量与血糖峰值、餐后血糖曲线下面积均呈较好的负相关性。研究结果认为：对于2型糖尿病患者，仅一次标准试验餐负荷后即可引起皮肤内皮细胞功能障碍；阿卡波糖可通过降低餐后高血糖改善餐后内皮细胞功能。
以上多个临床研究初步证实，激光多普勒血流仪在测定皮肤、黏膜微血流方面可以进行定量、实时、迅速、无创性的检测，可以用来评价糖尿病患者皮肤微血管障碍。（傅汉菁）