复发转移性乳腺癌治疗中应注意的细节(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌综合治疗的评述)

提高专科医师的专业素养

复发转移性乳腺癌患者一般由肿瘤内科医师负责主要治疗，也多会接受化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等药物治疗。因此，作为经治医师一定要熟练掌握上述药物的药理知识，熟悉药物的抗瘤谱、主要不良反应特点、预防和处理措施，并且应将这些知识在治疗前告知患者及其家属。在治疗前以及治疗过程中要对患者可能出现的各种情况进行积极预防干预，最大可能降低治疗不良反应对患者的伤害，提高患者的生活质量。例如，多西他赛是目前治疗乳腺癌疗效最好的药物之一，已经得到广泛应用。该药在用药后1周可出现严重的骨髓毒性，常常导致患者出现感染发热、休克等反应。如果再联合其他药物，上述毒性可造成更大伤害，临床医师一定要关注此事。孕激素类药物停药1周后患者通常会出现阴道出血，如果医师未告知患者，就会出现患者及其家属恐慌，导致急诊手术切除子宫的不必要伤害。

掌握抗肿瘤治疗利弊的科学平衡

化疗等药物治疗通常对骨髓、肝、肾功能有着严格的适应标准，在临床实践中医护人员应该严格遵守。但主诊医师也应科学分析，灵活掌握。例如，对于乳腺癌多发肝转移的患者，由于肝功能异常是因肿瘤侵犯肝脏引起，如果不进行抗肿瘤治疗，去除导致肝功能升高的肿瘤因素，患者肝功能永远也不可能恢复到正常，也就失去了有效化疗的机会。笔者对于该组患者，经过充分与患者及其家属知情同意，尽快给予有效治疗，部分患者获得肿瘤控制，肝功能恢复正常，显著延长了患者生存期。

基础疾病对抗肿瘤治疗的影响

基础疾病也是常常干扰晚期乳腺癌患者治疗方案设计实施的常见因素，常见的有糖尿病、心脏病、肾功能衰竭、药物过敏史等。专科医师首先应评估基础疾病和肿瘤对患者的生存何为主要影响因素？在此过程中一定要与相关会诊科室充分沟通、听取会诊意见，一起权衡利弊，进行抉择。笔者曾遇到转诊多家肿瘤专科医院，因为心脏基础疾病而被拒治的患者，后经权威心血管专科医师会诊，认为抗肿瘤治疗可安全实施，后来的治疗经过证实了专科医师的建议。此外，肾功能衰竭患者定期透析治疗对抗肿瘤药物的应用也有很大干扰。可通过合理安排透析时间、选择生物半衰期较短的药物，可达到较为理想的抗肿瘤效果，对此笔者也积累了一定的经验。

抗肿瘤药物不良反应的科学认识

不同的抗肿瘤药物存在着不同的不良反应，但只要临床医师足够清楚和重视，通常都可得到有效的预防和处理。例如，紫杉类药物的过敏反应，只要关注患者的药物过敏史，合理给予抗过敏医学预处理，应该是安全的；曲妥珠单抗的心脏毒性，通过积极心脏超声检测，也会早期发现而有效处理；芳香化酶抑制剂的骨质疏松问题，通过定期骨密度的检测，也可有效防治。

需要特别强调化疗药物骨髓抑制的预防和处理问题。几乎所有的化疗药物均伴有不同程度的骨髓抑制，主要表现为粒细胞减少、血小板水平下降。但临床医师在处理骨髓抑制方面存在严重的过度医疗问题。G-CSF合理应用时机，应该从白细胞计数降低至（1～2）× 109 /L以下开始，至白细胞计数从最低点升至2×109/L以上停用。不少医师从化疗后48小时开始应用，连续应用1～2周，这无疑增加患者的医疗负担，同时药物的盗汗、低热、骨骼肌肉酸痛、类感冒症状也影响患者的生活质量。

中医药在晚期患者的科学应用

中药是中华民族的珍贵遗产，其在肿瘤综合治疗中的地位还需要科学评价。比较肯定的是中医药在减轻化放疗导致的恶心、呕吐、便秘、体质衰弱、改善食欲等方面具有积极的作用。中医药的抗肿瘤效果目前还未得到学术界的认可，目前国内批准上市的一些抗肿瘤中成药，多为20世纪60～90年代批准上市，由于当时国家中医药抗肿瘤疗效评价体系不健全，这些药物在肿瘤治疗中的科学地位还需要进一步评价。

老年患者治疗方案的科学设计

年龄>65岁的肿瘤患者占肿瘤人群的70%，我国乳腺癌患者中老年患者也超过50%。老年乳腺癌患者由于体质较差、合并疾病较多，临床医师在设计治疗方案时更要谨慎。目前中国老年肿瘤学会正在建立我国老年肿瘤患者的体质综合评估体系，希望对老年肿瘤患者的治疗起到积极支持作用。对于老年乳腺癌患者，更多采用内分泌治疗、单药序贯化疗，更要强调积极支持治疗，做好抗肿瘤治疗与基础疾病控制的综合平衡。笔者在临床实践中也深深感受到，同样治疗方案应用在>60岁老年乳腺癌，其肺部感染、肛周脓肿等发生率明显升高。

肿瘤标记的科学认识和应用

肝癌、绒毛膜上皮癌、前列腺癌等特异性肿瘤标记的出现，的确给这些肿瘤的诊治带来积极的作用。但随后出现的CEA、CA125、CA153、CA199等生物标记在各自肿瘤领域并未能起到同样的作用。在乳腺癌人群中有60%～70%的患者伴有CA153不同程度升高。但综合目前的大量资料，认为CA153对乳腺癌患者诊断和疗效评估价值还无法与病理学诊断和影像学证据相比，因此该指标不推荐用于乳腺癌的诊断和疗效评估，不应作为开始或改变乳腺癌治疗方案的依据。

但是如果肿瘤标记持续陡然升高，还是需要进一步查明有无隐匿病灶。用PET-CT检查是一个较好的途径。只有查到原有病灶恶化或出现新的病灶，才能开始新的下一线的解救治疗。

对于复发转移性晚期乳腺癌，科学与人文结合、技术与艺术并举的临床实践应是临床医师追求的境界。除了不断提高专业素养、丰富治疗手段，“大医精诚”的行医理念可能比任何灵丹妙药都显得弥足珍贵——“医学绝不仅仅是装在瓶子里的药！”

（吴世凯　宋三泰）