晚期转移性乳腺癌患者的姑息镇痛治疗(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌综合治疗的评述)

即便综合应用目前最好的治疗手段化疗、放疗、外科治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，转移性乳腺癌几乎还是不可治愈。多数患者终究要进入生命的终末期，在这一阶段80%～90%的患者都会伴有不同程度的疼痛问题。2009年12月28日晚8点，北京癌症姑息康复专业委员会组织了北京地区癌痛控制现状调研，也称“冬至行动”。当天北京地区的26所医院共有2 238例住院肿瘤患者，其中531例（24%）伴有癌痛，中位疼痛天数42天，38%癌痛未控。显然临床医师忽视了对晚期患者的癌痛控制和管理。是缺少有效的镇痛药物吗？不是！目前已经拥有从强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼，到弱阿片类药物布桂嗪（强痛定）、曲马朵、可待因，再到非甾体镇痛药物，药物的选择非常丰富。是没有镇痛临床指导方案吗？不是！WHO于1986年就颁布了疼痛控制三阶梯原则；美国NCCN成人镇痛指南也已经在医学界广为推广，几乎所有的肿瘤科医师都接受过相关培训。是医师、护士人员工作不够尽职吗？也不是！患者一旦出现癌痛，立即给予镇痛处理，已是医护人员的职业操守。是患者或家属对镇痛排斥吗？也不是！几乎所有的患者及其家属对镇痛都怀有最大的渴求。面对癌痛患者对生命尊严的渴求，以及癌痛控制不力的严峻现实，下面简述分析疼痛控制不力症结所在，以及如何改变这一现状。

传统镇痛理念难辞其咎

只有认识世界，才能改变世界。疼痛控制不好的原因不外乎患者和医师两个方面。来自患者本身原因的调研结果显示，担心药物成瘾的为15.08%，不按时用药的为10.55%，怕找医师麻烦的为6.53%。尽管患者原因占有一定比例，但患者始终是被动因素，医护人员应该有责任和能力说服患者接受正确的镇痛方法。而目前日益富足的国民和几乎覆盖全民的医保也不应成为买不起药物的推辞。因此，患者因素不应是疼痛控制不好的主要因素。

既然患者非问题的主要方面，那么问题最可能还是出在医师身上。对癌痛控制不力的医师原因调查结果显示，医师重视不够为5.53%，医师用药不规范为12.56%，药物毒副作用处理不当为5.53%，药物供应不畅为1.51%。透过这些数据，发现医师的原因也并非主导，仅占疼痛控制不力原因的23.62%。其实不然，癌痛控制不力的深层次原因，如果不是出在医师自身，那只能出在癌痛控制的传统理念，是传统的医疗模式包庇和纵容了医师的临床行为。长期以来，医师的临床医疗模式约定俗成地遵循“患者主诉—医师处理—反馈治疗效果”的模式。例如，在肿瘤内科，确诊肿瘤—制订化疗方案—3周1次回诊；在外科，确诊疾病—手术治疗—1个月后复诊；在放疗科，确诊肿瘤—制订放疗计划—执行放疗计划—3个月后复诊。简单地讲，就是当患者出现临床主诉时，医师的医疗行为多为一次性，不需要短期反复多次的随访、更改或调整治疗方案。这也就养成了“患者有主诉，医师处理了，等一段时间评效”的常规。

但是癌痛的控制具有它的特殊性，对于中重度疼痛，未应用镇痛药物前根本不知道该个体的合理药物剂量，因此对于这些患者需要在1～2天时间内进行几次乃至几十次剂量调整，评价频度最长也仅1小时，最短只间隔15分钟。此外，还要处理发生率高达50%左右的恶心、呕吐、眩晕、便秘等不良反应，直到癌痛控制到NRS评分4分以下，并且还不能伴有不可耐受的药物不良反应。这是何等高强度、高密度、高随访率的繁琐而劳累的工作，没有极强的责任心和奉献精神，几乎肯定是很难很好完成的。笔者曾经讲过“癌痛控制是一项需要极大爱心和奉献的工作。”

亟须践行癌痛全程控制和管理

基于癌痛控制如此迫切和极大付出，笔者认为临床医师在处理癌痛问题时，除了要有极强的爱伤观念和奉献精神，还要改变癌痛控制理念，中重度癌痛是等同于心力衰竭、支气管哮喘的急症，需要快速、有效的控制，需要高强度、高密度、高随访率的医疗投入。只有医师将癌痛控制上升到临床急症的级别，才可能使癌痛在短期内得到控制，达到美国NCCN指南提出的“重度疼痛24小时内控制、中度疼痛48小时内得到控制”的要求。而目前我国临床医师常采取的是“药物初始剂量每天2次，2～3天评价1次”的医疗行为，与国际标准推荐显然差距巨大。这就是癌痛控制不力的根本原因。

由于每个癌痛患者的镇痛过程都是一件繁琐、细致的沉重工作，需要很大的医疗投入，而对于应付日常医疗已经超负荷的多数医师，面对癌痛患者如此迫切的镇痛强度的需求，的确有些力不从心。因此，笔者建议成立病房“癌痛全程控制和管理小组”，小组成员包括1名医师、1名护士、患者及其家属，4个方面力量共同参与癌痛的全程管理。

医护人员除了要更新癌痛控制和管理理念，还要注意癌痛控制中的几个问题：①提高癌痛的评估水平。癌痛的评估是癌痛治疗的前提，决定癌痛治疗的成败。②短效阿片药物滴定。对于初次使用阿片类药物，其止痛过程应包括短效阿片药物滴定阶段和缓释阿片药物维持治疗两个阶段。③规范癌性暴发性疼痛的治疗。④难治性癌痛的治疗需要规范。⑤患者及其家属教育。2009年NCCN成人镇痛指南新加入该条款，突出了业界专家组对患者及其家属教育的重要性。经过一定镇痛知识培训的患者和家属，在癌痛控制过程中常常会成为癌痛控制的好帮手，会使癌痛控制达到事半功倍的效果。

癌痛的控制的确是一件繁琐而细致的系统工作，每个癌痛患者的疼痛控制都可谓一场悲喜剧。笔者希望这场医师主导下的一幕幕悲喜剧都应有皆大欢喜的剧终，这就需要医疗界一定要怀有癌痛全程控制和管理理念，严格而细致地按照NCCN成人疼痛控制指南，规范医疗行为，处理好“癌痛全程控制和管理”的每一个细节。相信医生、护士、患者、家属组成的癌痛全程控制和管理小组，一定会给每个癌痛患者带来无痛的尊严人生。