Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术中的重建策略及整形技术(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后重建)

前瞻性临床研究证明，早期乳腺癌的保乳治疗与全乳切除术可以达到相同的总生存率和无病生存率。保乳手术过程中，通常采用肿块广泛切除或更大范围的区段甚至象限切除术，足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织，有可能导致乳房局部腺体缺失，引起术后特别是放疗后乳房变形、乳头-乳晕复合体移位等乳房外观损害。文献报道，保乳术后，有25%～30%的乳房外形美观度欠佳。切除的乳腺组织量和肿瘤部位是影响乳房美观的主要因素。Cochrane发现，影响美观度的组织量上限是乳房总体积的10%。当肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5%；乳房外侧的腺体较丰富，这一上限可扩展至15%。

自20世纪90年代起，乳腺癌的外科治疗正在不断向专科化发展。因普外科对于乳房的解剖和系统治疗的把握不足，催生了乳腺外科。在借鉴了全乳切除术后整形外科的一些技术后，肿瘤整形外科（onco-plastic surgery）这一新的名词诞生了。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下，术前由肿瘤外科医师和（或）整形外科医师对乳房的缺损进行评估，并做好相应准备，术中采用肿瘤整形乳房手术，在缺损部位进行局部充填，进而改善保乳术后的乳房外形。其特点是肿瘤广泛切除时确保达到足够的切缘距离，又不影响术后乳房的外形；同时该整形手术和肿瘤的切除同期完成。最为常用的方式是腺体瓣移位，即乳房固定术（mastopexy）。通过这些肿瘤外科手术技术的介入，保乳术后的美观度可以得到极大的改善，外观欠佳的比例不到7%。

倒T形乳房成形术

这是一种最常用的乳房成形术，文献报道也是最多的。适用于体积较大的、较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时最为适合。如图38-2所示，术中可将肿瘤和乳房下方的腺体、皮肤整块切除，确保足够的切缘距离；在乳晕周围去表皮后提升乳房，并达到缩乳的目的。在这种术式中，乳头-乳晕的血供来自乳房上蒂。根据肿瘤的位置，可以演化为其他的术式，称为治疗性乳房成形术。在治疗肿瘤、保留乳房的同时，也可以治疗巨乳症，缓解相关的不适，增加患者的满意度。这种术式的另一个优点是，巨乳症患者缩乳成形后，便于保乳术后放疗的实施，方便设野并减少放疗的剂量。

图38-2　倒T形乳房成形术

垂直瘢痕乳房成形术和J形整复

事实上，这种术式是倒T形乳房成形术的一种变体（图38-3）。主要适用于肿瘤位于乳房下方的患者。当肿瘤偏向乳房下方的一侧时，可以一定程度地潜行分离腺体瓣；设计切口时，同样需要考虑乳晕周围去表皮，乳房向上或内上有一定程度的提升。如果患者乳房较大，或者肿瘤广泛切除术后残余皮肤过多，该术式就不太适合。

图38-3　J形乳房成形术

环乳晕乳房成形术

该式术是参考乳房提升的技术，即“round block”方法（图38-4）。当乳房有轻度下垂，肿瘤位于乳晕周围，可以设计乳晕周围的去表皮切口，使乳头向内上方提升，乳头-乳晕的血供来自其下方的垂直腺体；同时，将肿瘤整块切除，皮瓣下方较为广泛的潜行分离，使腺体移位、塑形，充填缺损部位。如果肿瘤接近表皮，则需要切除其覆盖的皮肤。

图38-4　环乳晕乳房成形术

下蒂法乳房成形术

如图38-5所示，皮瓣设计的原理类似倒T形乳房成形术。适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部的患者。乳头-乳晕的血供源自乳房下方的腺体和皮肤蒂，上移后可用于充填肿瘤广切术后的缺损。

图38-5　下蒂法乳房成形术

外侧乳房成形术

约有60%的乳房恶性肿瘤位于乳房外侧，所以该术式非常普遍适用于保乳手术，也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除。如图38-6所示，切口的设计原则是乳房外侧的腺体和表面皮肤的广泛切除。切除的腺体如同金字塔形，底部朝向乳头方向，尖端向着乳房外侧；同时在乳晕周围进行去表皮，使乳头-乳晕复合体向内上移位。该术式的优点是，乳房外侧切口可以向腋窝延伸，便于腋窝的处理；乳房内下方腺体的广泛游离及较大的腺体切口，有助于腺体重构，可减少放疗后的脂肪坏死。

图38-6　外侧乳房成形术

Omega成形术

当肿瘤位于乳房内上方时，保乳切口设计往往比较困难。因为该部位腺体较少，同时需要考虑术后穿着袒胸的服饰。环乳晕技术可针对较为靠近乳晕的肿瘤。对于乳房较大而且下垂的病例，可采用Omega成形术，也称为蝙蝠翼切口（图38-7）。可以整块切除肿瘤、表面皮肤及腺体，缝合时不需要大范围的潜行分离腺体，又可提升乳头-乳晕复合体和乳房下方各象限。虽然手术瘢痕较长，但是术后放疗可抑制瘢痕组织。

图38-7　Omega成形术

乳房下皱褶成形术

对于肿瘤位于或接近乳房下皱褶的患者，沿乳房下皱褶方向设计半月形切口最为方便，不仅容易实施整块广泛切除及重塑乳房下皱褶，缝合后的手术瘢痕也非常隐蔽（图38-8）。该术式适用于乳头与乳房下皱褶距离较长的患者。

图38-8　乳房下皱褶成形术

内侧乳房成形术

当肿瘤位于乳房内侧时可采用该术式。如图38-9所示，切口设计原则有如外侧成形术的镜像。有一点区别是，乳晕周围少量去表皮，不需要将乳头过多向外侧移位。当切除范围较小时，仅需要两侧腺体对合；切除组织量大时，则需要在乳房下皱褶做辅助切口，将下方的腺体向内上推移以填补缺损。

图38-9　内侧乳房成形术

乳房中央的肿瘤保乳成形术

当肿瘤位于乳头-乳晕下方，或距离乳头2cm以内时，保留乳头-乳晕复合体往往是不安全的。笔者认为，在这种情况下，全乳切除联合即刻乳房重建是首选的外科处理方法。当然，切除乳头-乳晕复合体的保乳术也被一些同行所推崇。一般有3种方法：①对于乳头-乳晕较小的患者，沿乳晕做圆形切口，将乳头-乳晕、下方腺体一并切除，然后皮内连续缝合切口；②当乳晕范围较大时，可做横梭形切口，缝合后形成一横向的手术瘢痕；③对于乳房较大且有下垂的患者，可采取倒T形乳房成形术。当然，也可采用Grosotti皮瓣法（图38-10），将乳头下方向外下延伸的皮肤、腺体瓣推移至乳房中央缺损处。乳头重建可以延期进行。

图38-10　Grosotti皮瓣法

对称性手术

肿瘤整形的乳房手术由4个方面构成：适当范围的肿瘤切除；局部广泛切除后的部分乳房重建；全乳切除后的乳房重建；对侧乳房的对称性手术。对侧乳房的对称性手术对两侧乳房最终的美观度至关重要，一般主张对称性手术应该延期进行。因为患者保乳、放疗或全乳切除联合即刻乳房重建后，往往在3～6个月后乳房才能定型；患者可能需要接受术后辅助化疗或内分泌治疗，均可能对体重造成明显的影响，也会影响乳房的大小和外形。延期的乳头重建和对侧乳房的对称性手术应该一并考虑。笔者主张对侧乳房的对称性手术先行实施，再进行患侧的乳头重建。对于个别年龄较大的患者，其乳房较大而且下垂，但是肿瘤较小，不需要接受术后放疗，可考虑同期行保乳术和双侧乳房缩乳成形术（图38-11）。

图38-11　同期行保乳术和双侧乳房缩乳成形术

保乳术后乳房缺损的修复

保乳术后对乳房缺损的修复除了应用邻近的腺体或腺体皮瓣外，还可应用远处的皮瓣或肌皮瓣。笔者一般不主张使用下腹部皮瓣进行部分乳房缺损的修复，因为该皮瓣组织量较大，更适合进行全乳切除或双侧乳房切除术后的重建。

1．背阔肌肌皮瓣修复

保乳术后部分乳房缺损修复时，最为常用的远处皮瓣是部分乳房切除联合即刻背阔肌肌皮瓣/肌瓣乳房重建：在一些保乳术后乳房皮肤、腺体组织量缺损较为广泛的情况下，同时患者的乳房不大，无法应用乳房腺体、皮肤瓣进行整形修复时，可考虑背阔肌肌皮瓣或肌瓣的修复。一般只需要部分背阔肌即可，由于肩胛下血管、胸背血管蒂较长，该带蒂皮瓣可用于修复乳房任何部位的缺损（图38-12）。其优点是：部分患者腋窝淋巴结清扫后，肩胛下血管及胸背血管、神经均已解剖显露，便于获取皮瓣；而且皮瓣血供可靠，组织血运良好；即使较大量的乳房缺损也能够得到很好的修复，不会导致患侧乳房缩小、乳头移位。当然，也有人认为尽量不要在保乳术中应用带蒂皮瓣修复缺损；而且背部皮肤的色泽、质地与胸前皮肤有差别，导致不够美观。

图38-12　采用部分背阔肌肌皮瓣修复保乳术后的乳房缺损

2．胸背动脉穿支皮瓣（thoracdorsal artery perforator flap，TDAP皮瓣）修复

TDAP皮瓣的特点是：①胸背动脉穿支解剖位置虽有个别变异，但较为恒定，大多在腋下皱襞8cm与肩胛下角外侧3cm相交点左右，但穿支数目、口径等的个体差异较大。②文献认为，穿支供血皮瓣范围较广（15cm×20cm～20cm×25cm），皮瓣血供丰富，能满足不同面积缺损的修复。笔者的经验是，TDAP穿支个体差异较大，当决定使用该皮瓣修复较大面积的缺损时，应尽量切取部分背阔肌，以确保皮瓣的血供。③穿支血管蒂较长，有报道穿支的中位长度达12cm，为皮瓣的带蒂转移带来方便，一般可用于修复乳房外侧、中上方和中下方的缺损。

TDAP皮瓣与传统意义上的部分背阔肌皮瓣的主要差别在于，TDAP保留背阔肌，或只取血管蒂周围少量背阔肌肌纤维，并且把胸背神经保留在原位，可完整地保留背阔肌的功能；减少背部血清肿的发生机会；在修复部分乳房缺损时并不需要太厚的皮瓣，如乳房中上方的缺损，使用TDAP皮瓣就恰到好处（图38-13）。

图38-13　采用TDAP皮瓣修复保乳术后的乳房缺损

肿瘤整形乳房手术

从肿瘤学角度考虑，在保乳治疗过程中实施肿瘤整形乳房手术的患者多属于肿瘤较大，或者有较为广泛的DCIS成分，或存在某些多灶、多中心病变，该术式试图确保足够切缘距离的肿瘤切除，达到较为满意的局部控制率，同时采用整复手段提高术后的乳房美观度。已有的一些大样本的报道显示，针对这部分特殊群体的保乳手术方式，局部复发率和其他生存指标与接受常规保乳治疗的患者没有差别。

正如前文所述，保乳术后的部分乳房重建需要由多学科团队和患者共同沟通和讨论，决定修复与重建的策略。最为理想的状态是在保乳术实施之前，对于可能出现的乳房缺损和变形作出预估，并在切缘距离足够安全，或术中病理检查切缘无肿瘤累及的情况下，术中即刻进行部分乳房重建，放疗在手术后进行。临床上的情况可能更为复杂。例如，肿瘤多灶性，或经新辅助治疗，肿瘤缩小达到保乳标准，但是术中病理诊断不能确定切缘是否安全的时候，则需要将部分乳房修复重建手术延迟进行，一般可以在保乳术后的2周左右，或放疗之前进行。还有一些患者在保乳治疗，包括手术、化疗、放疗结束后，对乳房美观度极为不满意，要求修复，在经过手术和放疗之后，再进行腺体移位等肿瘤整形乳房手术，切口的并发症相当高，一般主张全乳切除和即刻自体组织乳房重建。如果乳房局部外形欠佳，乳房和乳头的对称性尚可，则可采用部分背阔肌肌皮瓣或TDAP加以修复；如果仅存在患侧乳房缩小，乳房轮廓、外形尚可，则需考虑行对侧乳房的缩乳、提升等对称性手术。如今，游离脂肪移植被越来越多地应用于乳房重建与修复手术中，特别是保乳术后乳房局部的凹陷、变形，通过这一简便易行的方法可以显著改善患侧乳房的美观度。

在决定肿瘤整形乳房手术方法时，还需要考虑乳房表面皮肤的缺损范围。当肿瘤累及皮肤或其他情况导致较大范围皮肤缺损的时候，则应考虑背阔肌肌皮瓣或TDAP皮瓣修复，或选择全乳切除后的即刻或延期重建。在皮肤缺损不明显的时候，应根据乳房大小决定手术的方式。胸罩为A或B罩杯的情况下，多考虑全乳切除加即刻或延期乳房重建，或部分切除后的背阔肌肌皮瓣重建；若为C罩杯，而且乳房无明显下垂的患者，肿瘤较大时也应该采用上述方法，肿瘤较小时可考虑腺体瓣的移位修复；若为D罩杯及以上的患者，首选腺体瓣移位重新塑形，或考虑缩乳提升等肿瘤整形乳房手术。

据笔者的工作经验，中国人多数乳腺癌患者的乳房不是太大，D罩杯很少；保乳患者以青年或中年为主，乳房下垂不是非常明显；接受保乳治疗的患者肿瘤期别均较早，肿瘤较小；新辅助全身治疗后保乳的患者仍然较少。这些因素导致肿瘤整形乳房手术很少。随着保乳术的日益广泛开展，患者自我形体美观意识的提高，保乳治疗过程中的肿瘤整形技术势必会得到重视，乳房专科医师应该尽快掌握这些实用的手术方法，并在工作中不断积累经验。