乳腺癌侵袭和转移相关因子(乳腺肿瘤学 乳腺癌的预测和预后指标)

细胞周期蛋白E和P27

细胞周期蛋白E是一类相对分子质量为50 000的蛋白质，在细胞周期的G1期表达。作为调控细胞周期的重要调控因子之一，其主要功能是促进细胞由G1期向S期的进展。在乳腺癌中，细胞周期蛋白E基因通常存在着不同程度的扩增，从而导致其蛋白产物[包括完整蛋白及小相对分子质量蛋白（LMW）亚型]的高水平表达。与完整蛋白相比，LMW亚型蛋白通常在细胞周期的调控中作用更为明显，并且对P21、P27蛋白的抑制作用不敏感。P27蛋白是一类属于Cip/Kip家族的细胞周期调控激酶抑制剂，通常在增殖水平较低的细胞中高表达。许多研究证实，细胞周期蛋白E及P27在乳腺癌肿瘤中的表达异常可能具有一定的预后意义。一项包括395例早期乳腺癌患者的回顾性研究证实，LMW亚型蛋白高水平表达相比低水平表达患者死亡率升高13倍。另一项包含12项研究及2 534例患者的meta分析报道，免疫组化检测细胞周期蛋白E高表达患者无进展生存显著差于低表达患者（HR=1.72）。此外，一些研究发现，细胞周期蛋白E、P27的预后价值可能受患者的治疗策略影响。在辅助化疗以蒽环类为主的患者中其预后价值较差，而在辅助化疗以紫杉类为主的患者中则较为明显。

血管生成相关因子

肿瘤的生长和转移与肿瘤血管生成密切相关，因此对肿瘤新生血管的评估具有一定的预后价值。肿瘤的血管生成能够通过新生血管的计数直接评估，或者通过某些血管生成相关标记及其受体的检测间接进行评估。肿瘤微血管密度（MVD）评估是其中较为经典的评估方法。在一项早期的研究中，MVD（通过免疫组化检测内皮细胞如Ⅷ因子相关抗原或CD31）被证实在淋巴结阴性及阳性乳腺癌患者中都与无病生存及总生存显著相关。但是，也有部分研究得出阴性甚至相反的结论。这可能是由于MVD与不同的治疗反应存在相关，以及其检测技术存在明显的不稳定性。其他血管生成相关因子包括成纤维细胞生长因子（FGF、FGF-2）以及血管内皮生长因子（VEGF）等。VEGF是目前重要的肿瘤血管生成相关因子，在乳腺癌细胞中存在明显的表达上调。高表达VEGF无论在淋巴结阳性还是淋巴结阴性乳腺癌中都与较差的预后相关。总的来说，血管生成活性可能为区分肿瘤恶性程度提供一定的参考，但仍需要大型前瞻性临床试验证实。目前关于血管生成相关因子预后价值的相关证据还不足以支持其成为临床常规检测。

组织蛋白酶D

血管生成仅仅是肿瘤侵袭和转移复杂过程中的一个方面。据推测，肿瘤细胞黏附于细胞外基质（ECM），并募集基质细胞。基质降解蛋白酶通过调节肿瘤细胞基膜和ECM，最终导致肿瘤细胞进入血管转移和扩散。对黏附、侵袭或转移标记的研究，可能会提供一些有价值的预后指标，特别是在淋巴结阴性乳腺癌的妇女中。在这类研究中最深入的标记之一是组织蛋白酶D（cathepsin D），这种溶酶体蛋白水解酶在蛋白质代谢和组织重塑过程中起到关键作用。早期的研究表明，组织蛋白酶D水平高与一些乳腺癌患者更坏的预后相关。尽管后来的研究结果对其相关性存在争议，但多数研究结果仍支持这个结论。荷兰的一项包括2 810例（其中1 412例为淋巴结阴性，并没有得到辅助治疗）的研究是目前最大样本量的评估该指标在早期乳腺癌中预后价值的研究。该研究使用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定乳腺肿瘤细胞组织蛋白酶D水平。在多变量分析中，在淋巴结阳性和淋巴结阴性患者中组织蛋白酶D高于45.2pmol/mg与无复发生存率相关（危险比为1.3和1.5）。在随后的1 851例患者的研究中，进行回顾性分析优化选择阳性值（10pmol/mg），组织蛋白酶D高水平表达患者复发风险增加1.7倍。

因此，大量现有的数据表明，组织蛋白酶D的表达与早期乳腺癌的不良预后相关。尽管如此，分析方法的异质性和标准化的缺乏（尤其是免疫组化检测方法），导致目前多数专家并不建议组织蛋白酶D作为乳腺癌肿瘤标记在临床实践中应用。

尿激酶型纤溶酶原激活系统

尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）是一种丝氨酸蛋白酶，在肿瘤的侵袭和转移中发挥重要作用。当结合到其受体uPAR时，uPA将纤维蛋白溶酶原转换成纤维蛋白溶酶，在肿瘤细胞浸润过程中发挥降解ECM的作用。特异性uPA抑制剂[纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）-1型和2型]已经明确。在肿瘤组织和血浆中PAI-1表达水平高，但与尿激酶结合而被灭活。相比之下，PAI-2通常是在较低水平表达，除了特定条件，如妊娠或粒细胞白血病。

在回顾性分析中，高水平表达的uPA、uPAR和PAI-1与乳腺癌患者更短的生存时间相关。但PAI-2高水平表达，则有更好的预后。为进一步支持这些分子的预后价值，在EORTC主持的8 377例乳腺癌临床试验中，在原发肿瘤组织提取物中测定uPA和PAI-1的水平，并对患者的数据进行汇总分析。多因素分析显示，对于所有的患者，除了淋巴结状态外，uPA和PAI-1水平是无病生存率和总体生存率的最强预测指标，较高的uPA和PAI-1水平与淋巴结阳性和淋巴结阴性乳腺癌妇女预后较差相关，在淋巴结阴性患者中uPA或PAI-1表达能够有效地预测无复发生存率（uPA风险比为2.3，PAI-1风险比为1.9）。

从个体化治疗决策的角度来看，对于淋巴结阴性乳腺癌患者的研究尤为重要。在一项包括269例淋巴结阴性没有接受辅助化疗患者的研究中，进行uPA和PAI-1检测。在多变量分析中，无复发生存率和总生存率的最重要的预后因素是uPA和PAI-1的表达。两者同时高表达时复发风险上升3.9倍，死亡风险上升2.8倍。另一项前瞻性试验入组556例淋巴结阴性乳腺癌患者，在肿瘤细胞内测定uPA和PAI-1的水平，并用以选择辅助治疗方式。入组的556例妇女中，有241例的uPA（≤3ng/mg）和PAI-1（≤14ng/mg）低水平表达，没有采用辅助治疗。相比之下，有315例的uPA和（或）PAI-1高水平表达，并随机分配到化疗[CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）6个疗程]或观察。最后有182例患者接受随机治疗，133例拒绝签署知情同意，109例入选不接受化疗组。中位随访32个月的中期分析结果如下：对于所有不用接受化疗（n=374）的妇女，uPA和PAI-1低表达者的3年复发率显著降低（6.7%对比14.7%），从而证实了这些指标高水平表达与不良后果相关。对于任何一个指标高表达的患者，意向性治疗分析中，使用辅助化疗与低风险的疾病复发无统计学差异（12%对比18%；RR=0.57，95% CI=0.25～1.28）。然而，当实际接受治疗时分析其区别更为明显，并有统计学意义（RR=0.27，95% CI=0.09～0.78）。

uPA和PAI-1用于预后判定的主要影响因素是检测方法。目前数据几乎全部通过手术切除冷冻组织切取，然后采用ELISA检测。随着广泛使用的筛查策略，原发性乳腺癌病灶体积越来越小，在许多肿瘤研究中心的肿块平均大小<2cm。许多病理学专家都不愿意这样一个小肿块的大部分用于分子检测，导致妨碍常规光镜下评价的准确性。虽然uPA和PAI-1免疫组化结果的初步数据支持免疫组化技术的效用，但仍然缺乏研究相关的结果。uPA和PAI-1用于穿刺活检材料的评价也是有希望的，但仍需要验证。考虑到检测方法的诸多限制，这些标记的常规评估仍然处于研究阶段。

其他与侵袭和转移相关的标记

许多与侵袭和转移潜能有关的标记在部分回顾性研究中有所报道，这些标记包括E-钙黏蛋白、连环蛋白、基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP）、前列腺特异性抗原、组织因子、骨桥蛋白等。此外，某些等位基因的缺失、微卫星灶的不稳定性，或抑癌基因的甲基化沉默，也可以提供预后信息。所有这些潜在的预后指标需要进一步评估和验证，任何一个指标都不应被视为常规的乳腺癌标本的检测评价。