磁共振乳腺影像报告和数据系统(乳腺肿瘤学 乳腺磁共振检查)
参照磁共振乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）标准，描述病灶形态特征和时间-信号曲线特征。对强化病灶性质的分析以形态特征分析为首要的判断依据；对于形态特征判断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。两者中有一个怀疑恶性的，都必须建议临床活检。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信号表现，以及增强后的表现。所有图像征象的描述和分析更多依赖于对增强图像的分析。根据增强后形态的不同，将病灶定义为点、肿块和非肿块样强化3类。
形态学描述
点
一般来说，点状强化病灶<5mm，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述（图11-11）。可以多发，但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起，多见于良性病变或与性激素相关的生理性改变，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳腺淋巴结，也可能是微浸润癌、导管原位癌等恶性病变。形态可疑者建议活检，否则应随访。
图11-11 两乳内散在多个斑点状强化灶
肿块
肿块是具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。对这类病变应从形态（圆形、卵圆形、分叶状和不规则）、边缘（光整、不规则和星芒状）、内部强化情况（均匀强化、不均匀强化、边缘或环形强化、分隔强化、中央强化）3个方面来描述。一般在增强后早期图像上进行评估，延迟期因病灶的廓清及周围组织的进行性强化，造成两者间对比度降低，可能会导致病变漏诊。
1．形状
形状可描述为圆形（图11-12）、卵圆形（图11-13）、分叶状（图11-14）和不规则形（图11-15）。分叶状是指肿块的轮廓呈波浪状，而不规则形是指肿块凹凸不平，不能归为圆形或卵圆形、分叶状。一般圆形见于良性病变，不规则形见于恶性病变。
图11-12 圆形肿块
图11-13 卵圆形肿块
图11-14 分叶状肿块
图11-15 不规则肿块
2．边缘
边缘光整对鉴别肿块样强化较有意义，可分为光整（图11-16）、不规则（图11-17）和星芒状（图11-18）3种。边缘光整是指病灶与周围正常腺体分界截然。边缘不规则的病灶其轮廓可为圆弧形或锯齿状，不光滑，界线可模糊不清。星芒状是指从病灶边缘向外放射的线条影。
图11-16 边缘光整
图11-17 边缘不规则
图11-18 边缘呈星芒状
一般情况下，边缘不规则和星芒状肿块被认为是恶性病变，边缘光整常提示良性病变。对边缘的评估特别依赖于空间分辨率，因为有时不规则肿块在空间分辨率不高的图像上可表现为边缘相对光整。MRI的空间分辨率不及钼靶片，因此对肿瘤边缘的评价常不充分。一些小的恶性病变在X线检查上显示为恶性征象，但在高分辨率MRI上则可能表现为良性病变。
3．内部强化方式
可描述为均匀强化（图11-19）、不均匀强化（图11-20）、环形强化（图11-21）、瘤内低信号无强化分隔（图11-22）、分隔强化（图11-23）以及中心强化（图11-24）。均匀强化是增强后肿块表现为均匀一致的高信号，是良性肿瘤的特征。但是，需要再次注意的是，空间分辨率较低会导致评价不足。不均匀强化是增强后肿块内部信号强度不同，特别是当伴有环状强化时更倾向恶性肿瘤的诊断。环状强化是指强化主要位于肿瘤的周边，在良、恶性病变中均可出现，主要看环是否规则，而环的厚薄无明确界定。这种类型的强化常见于高级别的浸润性导管癌，但脂肪坏死以及囊肿伴感染也可出现环状强化。与囊肿的鉴别诊断主要依据T2WI，而脂肪坏死的诊断需要结合病史及钼靶片，未抑脂序列有助于病灶中心脂肪成分的检出。强化的肿瘤内伴有低信号的无强化分隔是纤维腺瘤的典型表现，尤其是当肿瘤的边缘光整或分叶时，该征象对良性肿瘤的阳性预测值>95%。而瘤内强化分隔通常是恶性肿瘤的表现。中心强化是指病灶中心的强化程度高于肿瘤其他区域，该类型强化常见于高级别导管癌和血管源性肿瘤。
图11-19 均匀强化
图11-20 不均匀强化
图11-21 环形强化。（A）左乳外上囊肿伴感染，周围腺体组织为乳腺病，病灶区导管上皮非典型增生；（B）右乳为起源于微腺体的浸润性癌；（C）右乳外上浸润性导管癌
图11-22 肿瘤内低信号无强化的分隔
图11-23 肿块内分隔强化
图11-24 肿块中心强化
非肿块样强化
当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块样强化，一般无占位效应。对其分类主要依据形态特征（线样、导管样、局灶性、段样、区域性、弥散性）、内部强化特征（均匀、不均匀、点簇状、网状/树突状、卵石样和簇状小环形强化等），以及病灶是否双侧对称。双侧是否对称对定性诊断有一定的价值。
1．形态特征
（1）导管样强化：为指向乳头的线样强化（图11-25），可呈现分支样改变（图11-26）。后者需要活检，常为恶性特征。
图11-25 乳腺病的线样导管样强化
图11-26 导管分支样不均匀强化，病理检查为右乳导管原位癌伴微浸润
（2）线样强化：与导管样强化相似，但不指向乳头（图11-27）。三维图像显示此强化为层状而非条状。
图11-27 线样强化
（3）段样强化：呈三角形，三角形的尖指向乳头，符合导管系统走向（图11-28）。
图11-28 段样分布的病灶，成簇小环形强化，病理检查为左乳导管原位癌伴灶性浸润
（4）局灶性强化：强化灶的范围小于一个乳房象限的25%，可有正常的乳腺或脂肪组织镶嵌期间；如为多个，则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开（图11-29）。
图11-29 局灶性病灶，丛状强化，病理检查为右乳导管原位癌
（5）区域性强化：指多于1个导管系统的较大范围内的强化，可能在多导管系统内，可有几何形状，但缺乏明确突出的边缘，且不能用其他征象来描述（图11-30）。多区域强化指被正常腺体组织或脂肪分隔成至少两个以上较大范围的区域强化（图11-31）。
图11-30 区域性不均匀强化，病理检查为右乳导管原位癌伴微浸润
图11-31 多区域强化
（6）弥漫性强化：整个乳腺内弥漫均匀分布的散在小强化灶（图11-32）。
图11-32 弥漫性强化
2．内部强化特征
（1）均匀强化：均一性的强化（图11-33）。
图11-33 斑点状病灶，均匀强化，病理为左乳导管原位癌
（2）不均匀强化：非均一性的强化，信号强度多样化，但又不属于以下几种类型（图11-34）。
图11-34 不均匀强化
（3）点簇状强化：多发，通常不便以数计算，大小1～2mm，分布在腺体某一区域的均匀点状强化，与导管走行不相关，常见于良性正常变异或纤维囊性改变（图11-35）。
图11-35 点状簇强化，右乳乳腺病伴导管扩张
（4）卵石样强化（块状）：一般较点簇状要大，大小不均一为其特点，形态类似一串葡萄或珍珠，常见于导管原位癌或小叶癌（图11-36）。
图11-36 卵石样强化，左乳浸润性导管癌，周围见导管原位癌
（5）网状/树突状：一般出现在做过腺体局部切除的患者，或出现在部分腺体退化或脂肪丰富的患者，条索状的纤维腺体与脂肪相间，呈网格样强化。但与Cooper韧带逐渐变细的正常腺体相比，网状/树突状强化常增厚、扭曲，并使正常腺体组织垂直变形，失去正常脂肪腺体组织交界处常有的扇形边缘（图11-37）。
图11-37 网状/树突状强化，左乳导管原位癌，以导管分支样分布的网状强化
（6）簇状小环形强化：呈簇状分布的小环形强化。成簇环形强化表明癌的浸润性很强，病灶的中央坏死伴周围丰富的肿瘤血管形成（图11-38）。
图11-38 簇状小环形强化，左乳以导管原位癌为主的浸润性导管癌
3．对称性
对称强化用于描述左右乳腺镜像性非肿块样强化，常提示良性改变。不对称非肿块样强化用于描述双侧乳腺扫描，一侧乳腺在某区域的强化比对侧更明显，这时需结合以上描述的形态和内部强化特征进一步分析。
伴随征象
伴随征象包括乳头收缩（图11-39），平扫T1WI导管高信号（可以是乳汁或出血）（图11-40），皮肤收缩、增厚或受侵（图11-41），小梁增厚（图11-42），皮下水肿（图11-43），淋巴结肿大（图11-44），异常强化累及胸肌或胸壁、肋骨或肋间隙（图11-1）等。伴随征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出现。当伴随征象与其他异常征象一起出现时，可提高乳腺癌的诊断准确性；当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现有助于术前分期以及手术方式的选择。
图11-39 乳头收缩凹陷
图11-40 T1WI导管高信号
图11-41 皮肤收缩、增厚
图11-42 小梁增厚
图11-43 皮下水肿
图11-44 腋窝淋巴结肿大，左乳隐匿性乳腺癌伴左腋窝淋巴结转移
病灶定位
（1）病变位于哪一侧乳腺。
（2）定位：外上、外下、内上、内下4个象限，或者面向观察者的钟面定位、乳晕后方、中央区或腋尾。
乳腺MRI的评估
（1）乳腺MRI评估应当注重与X线和超声检查结果相互参照，特别是对MRI的阳性发现与触诊、X线与超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估。对不一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医师的关注。
（2）钼靶检查时患者是站立位，且需要压迫乳房；超声检查是仰卧位，与手术体位一致；而MRI检查是俯卧位。对同一病灶，3种检查病灶的位置可能会不一致，临床上对需手术的病灶应以超声检查的定位为准，因为两者的体位都是仰卧位。
（3）注重背景强化对MRI检出敏感性的影响。MRI的BI-RADS对背景强化程度进行了分级，并建议在报告中进行描述，提示MRI检查的敏感性。
（4）与乳腺X线检查一样，MRI的BI-RADS对病变的评价分为0～6级。
1类：评估不完全。
BI-RADS 0：建议进一步影像学评估，如使用合适的扫描技术再做一次MRI检查，结合乳腺X线和B超征象，或与乳腺既往病史相结合等。
2类：评估是完全的。
BI-RADS 1：阴性，建议常规随访。
BI-RADS 2：良性病变。如无强化的纤维腺瘤、囊肿，无强化的陈旧性瘢痕，乳腺假体，含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等，无恶性征象。
BI-RADS 3：可能是良性病变，建议短期随访。良性可能性比较大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是半年。
BI-RADS 4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，建议临床医师做穿刺活检。
BI-RADS 5：高度怀疑恶性，应进行临床干预（几乎肯定的恶性）。
BI-RADS 6：已活检证实为恶性，MRI检查作进一步评估。
时间-信号曲线
在强化灶的可疑区域放置感兴趣区，应用血流动力学技术分析病变的动态增强曲线。
信号强度的增加由信号强度基底值的相对值计算得出。强化率是指病灶增强后其强化的程度，也是通过测定增强前后病灶的信号强度计算得出：
强化率 =（SIpost — SIpre）/SIpre×100%
式中，SIpre是平扫时病灶信号强度；SIpost为增强后病灶信号强度。
强化率是一个相对值，比如分析在造影剂注射1分钟时病灶的强化程度，以强化率表示，可为80%等百分比。对时间-信号强度变化有多种解释，并且对恶性病变的诊断标准尚无统一意见。有研究者提倡将强化绝对值（相当于SIpost — SIpre）用于诊断恶性病变，也有学者主张应用强化率。但良、恶性存在重叠，如何界定阈值显得尤为重要。
病灶的强化模式
良性病灶强化常始于肿块中心，随后逐渐向外周扩展（由里向外填充），且呈完全一致的均匀性强化。而恶性病变常表现为肿块早期周围呈环形强化，并逐渐向中心扩展（由外向里填充），肿瘤中最具活力、血供最好的部分位于肿瘤的周边，增强时其表现为大剂量造影剂的摄取，而肿瘤的中心常有坏死、纤维化或出血，使造影剂摄取延迟。
病灶强化的时间-信号曲线
时间-信号曲线不太依赖于强化的绝对值，而是更依赖于整体曲线的形状。曲线可分为早期强化和延迟强化。
（1）早期强化：即注射后2分钟或曲线开始变化前的一段时间。有3种形式：缓慢强化、中等强化及快速强化。
（2）延迟强化：是发生在2分钟后或曲线发生改变后的曲线。一般用于描述整个曲线的形状，也分为3种类型。
1）持续上升型曲线：注射对比剂后病灶早期缓慢强化，延迟期亦随着时间的延长而继续增强，曲线上升（图11-45）。
图11-45 左乳分叶状肿瘤，持续上升型曲线
2）平台型曲线：注射对比剂后病灶早期缓慢强化，2～3分钟后信号强度达到最高值，随时间的延长曲线不再上升，而是一直保持该水平（图11-7、图11-46）。
图11-46 左乳浸润性导管癌，平台型曲线
3）廓清型曲线：注射对比剂后病灶早期明显强化，在2～3分钟达到增强最高峰后信号强度迅速下降（图11-47）。
图11-47 左乳纯原位导管癌，廓清型曲线
时间-信号曲线的诊断价值
持续上升型曲线约83%为良性病变，9%为恶性病变，显示良性病变的敏感度和特异度分别为52.2%、71%。廓清型曲线常为恶性病变，不常见于良性病变，敏感度为90.4%，特异度仅有20.5%。平台型曲线既可为良性病变，也可为恶性病变，检出恶性病变的敏感度、特异度分别为42.6%、75%，但无显著性差异。
时间-信号曲线的分析有助于对形态学进行补充，原则上形态学较曲线更为重要，但两者中只要有一个提示恶性特征，都需临床活检（BI-RADS 4）。若两者均提示恶性病变，则高度怀疑恶性病变（BI-RADS 5）。
形态学、时间-信号曲线与病理学对照分析
按照2003年版BI-RADS标准，乳腺内病灶强化方式分为肿块样强化、非肿块样强化及斑点状强化。时间-信号曲线分为持续上升型、平台型及廓清型。
良性肿块常为圆形或卵圆形，边缘光整，曲线为持续型。恶性肿块表现为不规则形态、不规则或星芒状边缘，曲线常为廓清型。病灶强化方式的不同反映了病灶的病理学、生理学及生物学本质的不同，反过来影响时间-信号曲线。
Jansen等通过对697例共852个MRI检出的病灶进行形态学与时间-信号曲线及病理学的对照研究，发现552个肿块样强化，约71.7%（396/552）为恶性病变，28.3%（156/552）为良性病变；261个非肿块样强化，约81.2%（212/261）为恶性病变，18.8%（49/261）为良性病变；39个斑点状强化，23.1%（9/39）为恶性病变，76.9%（30/39）为良性病变。表现为恶性的肿块和非肿块样强化，病理亚型上有显著性差异，前者多为浸润性导管癌，后者多为导管原位癌。同样，表现为良性的肿块和非肿块样强化，在病理亚型上也显示显著性差异，肿块样强化以纤维腺瘤多见，非肿块样强化以纤维囊性变为主，斑点状强化主要以纤维囊性变为主。
Jansen等接着对574个病灶进行时间-信号曲线的分析，其中360个表现为肿块样强化，182个非肿块样强化，32个斑点状强化，不论良、恶性，肿块样强化较非肿块样强化和斑点状强化更多地表现为早期快速强化，延迟期以廓清型和平台型多见，两者有显著差异。恶性肿块早期强化率为91%，良性为59%；恶性肿块约72%表现为廓清型，而良性肿块只有34%表现为廓清型。非肿块样强化的良、恶性病灶亦有类似发现，早期强化率分别为54%、77%，廓清型曲线分别为17%、54%。
在定量分析中也显示了类似的趋势。不论良、恶性，肿块与非肿块样强化在初始增强百分率（initial enhancement percentage, E1）、强化峰值时间（time to peak enhancement, Tpeak）、信号增强率（signal enhancement ratio，SER）等方面也有显著性差异，对肿块的诊断价值高于非肿块样强化，对斑点状强化几乎无效。
通过对造影剂摄取、廓清的定量和定性分析，还可以了解病灶的功能状态，如微血管密度、倍增指数以及核分级。