乳腺炎症性病变的X线表现(乳腺肿瘤学 乳腺X线检查)

此节仅介绍X线表现有特点的脂肪坏死和浆细胞性乳腺炎。

脂肪坏死

乳腺脂肪坏死为局部脂肪细胞坏死液化后引起的非化脓性无菌性炎症反应，多见于中老年人。根据病因可分为原发性和继发性两种。多数患者为原发性，常由外伤后引起。尽管有些患者主诉无明显外伤史，但一些较轻的钝器伤也可挤压损伤脂肪组织发生坏死。此外，手术、炎症以及导管扩张症或囊性增生病的局部病变等，可由于导管内容物淤积并侵蚀导管上皮，使具有刺激性的导管内残屑溢出到周围脂肪组织中，导致继发性脂肪坏死。随着乳腺各种穿刺、手术活检、乳腺癌保乳术、乳房成形术以及各种外伤的不断增加，乳腺脂肪坏死的发病率不断上升。

临床表现及病理特点

多发生于40岁以上的中老年人，特别是肥胖和悬垂性乳房的妇女。患者大多有明显的外伤、手术及炎症病史。临床一般分为腺外型及腺内型。腺外型病变位置表浅，多位于乳腺皮下的脂肪层内，触诊时肿块与腺体关系不大；腺内型肿块位于乳腺实质内，触诊时肿块边界不清，诊断较困难。肿块初期较大，随着时间的推移，病灶逐渐变小，与周围组织轻度粘连，质地较硬，边界常不清楚。病变后期由于大量纤维组织增生，肿块纤维样变，可出现牵拉征，如皮肤凹陷、乳头内陷等。如果本病缺乏特征性临床表现，极易误诊为乳腺癌。

病变早期，脂肪组织被酯酶溶解液化，周围逐渐形成少量结缔组织包绕液化脂肪，表现为单发或多发脂性囊肿，囊大小不一，其中含油样液或暗褐色的血样液及坏死物质。后期由于溢出的脂肪组织刺激纤维组织增生，坏死灶逐渐被分解吸收，纤维化形成坚实灰黄色肿块，切面呈放射状瘢痕样组织，内有含铁血黄素及钙盐沉积。

X线表现

随着病情的发展，脂肪坏死的病理改变不同，X线表现可多种多样。病变早期X线多无异常发现，晚期也可出现酷似乳腺癌的表现。本病的特征性X线表现为囊肿中央呈低密度透亮区，边缘薄而光滑，囊壁可伴有钙化（图9-31）。病变也可表现为肿块或结节，其内可见大小不同的低密度影或均匀致密影，部分边缘可出现毛刺。脂肪坏死后期纤维组织明显增生，X线表现为星芒状、斑片状、索条影及网状结构，边界清晰，密度与腺体相同。当纤维化累及皮肤时，可出现皮肤局部凹陷及乳头内陷。有时可出现似恶性的砂粒样钙化。当脂肪坏死发生于乳腺深部与腺体重叠而表现为边界不清的肿块时，与乳腺癌鉴别困难。

图9-31　左乳脂肪坏死。左乳中央区壁呈不规则钙化的脂肪密度结节影，周围腺体有推移

鉴别诊断

乳腺脂肪坏死表现不典型时需与乳腺癌鉴别。一般乳腺癌的肿块呈渐进性增大，边界不清；脂肪坏死的肿块边界相对较清，大多呈缩小趋势，位置常较表浅，且密度常常比同一大小的癌灶密度低且不均匀，其内可见坏死脂肪组织的低密度影，此为比较典型的影像表现。脂肪坏死伴有钙化时，多为散在点状或环状钙化，与乳腺癌的簇状分布的不均质钙化较易区分。

浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎是一种以导管扩张、浆细胞浸润为基础的无菌性炎症反应性疾病。本病相对少见，其发病率约占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%。其发病原因尚未明确，可能与先天性乳头畸形或发育不良有关。因临床表现复杂多变，常难与其他乳腺疾病尤其是乳腺癌相鉴别，易误诊误治。

临床表现及病理特点

本病发病高峰年龄为30～40岁和50～60岁，多为非哺乳期女性。多数患者有乳头发育不良或哺乳不畅史，常以乳房肿块或乳头溢液为首次就诊症状。乳头溢液呈浆液性，多为类脂样或淡黄色。肿块多位于乳晕后区，其长轴多与乳腺导管走行一致。急性期肿块较大，边界不清，有不同程度的红、肿、热、痛，常伴有腋窝淋巴结反应性肿大。亚急性期及慢性期肿块持续缩小形成硬结。由于扩张导管的纤维组织增生和炎症反应，导管纤维化收缩可致乳头变形、回缩。

早期乳头及乳晕后方的乳管扩张，是由于乳管内积聚含脂性分泌物所致。此期没有明显的炎症反应，又称为乳腺导管扩张症。当病变发展到一定时期，扩张导管周围纤维组织增生，管腔内淤积的脂质类物质分解，其产物由管内渗出，刺激周围组织引起大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。有学者认为，浆细胞性乳腺炎是乳腺导管扩张症发展的后期阶段或伴随于导管扩张症，并不是导管扩张症的必然过程。

X线表现

当乳腺导管扩张进入炎性反应阶段时，X线上显示乳晕后区沿导管长轴扩展的不对称密度增高影，可呈火焰状外观，密度不均匀，其间夹有条索状影、蜂窝样改变及囊状透亮影，病灶边缘模糊而无明确界限；皮肤增厚局限在乳晕周围，乳头和乳晕下区大导管、血管明显增粗，乳头可因纤维组织增生牵拉而内陷，常伴有腋窝淋巴结肿大（图9-32）。

图9-32　右乳浆细胞性乳腺炎，X线显示右乳晕区片状致密影，边缘呈火焰状改变

乳腺导管造影对本病有较大的诊断价值，急性期可显示数支扩张的乳管呈管状、囊状或蜂窝状，导管渗透性增强致使对比剂渗出，形成导管周围晕样阴影或毛刷状模糊影。若扩张管腔内的分泌物浓稠，可形成乳管内不规则的充盈缺损，需与乳头状瘤造成的充盈缺损鉴别，本病复查时充盈缺损的形态可有所变化。慢性期表现为乳管闭塞及扭曲变形。

鉴别诊断

本病主要需与乳腺癌及其他乳腺炎鉴别。本病发病部位较为特殊，多位于乳晕后方，皮肤增厚也局限在乳晕周围，常见乳头和乳晕下区大导管、血管明显增粗。乳腺癌发病年龄相对较大，血性溢液多见，外上象限发病更为常见，形态不规则，周边伴有毛刺或透亮水肿带，常出现泥沙样、杆状、分支状钙化，邻近皮肤粘连增厚。另外，本病尚需与细菌感染性乳腺炎鉴别。本病好发于非哺乳期女性，患者多有乳头溢液，乳腺导管造影检查可显示数支扩张的乳管呈管状、囊状或蜂窝状，具有较大诊断价值。而细菌感染性乳腺炎多发生于产后哺乳期妇女，经抗感染治疗后症状可好转；而浆细胞性乳腺炎使用抗生素治疗无效。

（顾雅佳　肖勤　张云燕　李瑞敏　蒋朝霞　刘芮）