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肾上腺手术围术期处理(内分泌学 环境与内分泌)

导语:肾上腺手术围术期处理属于内分泌学下的环境与内分泌分支内容。本篇围绕内分泌学 肾上腺手术围术期处理主题,主要讲述肾上腺手术,围术期,内分泌疾病的围术期处理等方面医学知识。

肾上腺病灶定位一般不难,可选用B超、CT、MRI和PET等影像学方法确定肾上腺病变的范围和性质。如为激素分泌性肿瘤可用选择性静脉采样激素测定明确术前诊断。用11C-metomidate(美托咪酯)作示踪剂,以PET作肾上腺显影检查,放射性核素浓度定量分析对比可区别肾上腺皮质和非皮质性病变。MRI对鉴别醛固酮瘤和双侧肾上腺增生有较大价值,对醛固酮瘤的定位敏感性为85%,特异性为100%,由于用化学置换显像(chemical shift imaging)可得到肿瘤细胞内脂质含量的依据,故其特异性很高。

术前检查和准备

除手术前常规检查外,应重点对欲手术的病变性质、部位、范围和功能等进行检查,可选用肾上腺CT、MRI、选择性血管插管采样及造影或放射性核素显像等一种或多种方法。肾上腺皮质和髓质功能检查除可协助病因诊断和定位诊断外,也是选择术式、确定围术期处理方案和进行预后评价所必需的。通过检查,应对下列问题作出正确回答:①影像学检查与内分泌功能检查结果是否一致。如不一致,应排除继发性病因(垂体ACTH瘤或增生)、异位性病因(如异位CRH/ACTH分泌综合征、肾上腺外嗜铬细胞瘤和类癌综合征等)的可能性。②肾上腺皮质的醛固酮、皮质醇合成与分泌功能是亢进、正常还是减退;皮质功能异常是单发性或多发性,属单侧性或双侧性。③肾上腺髓质功能是否正常。如异常,是单侧性或双侧性。其病因属良性或恶性,单发性或多发性。④经内科治疗的效果如何,麻醉、手术及手术后可能发生的并发症和合并症及其处理措施。⑤患者和家属对手术效果、手术后并发症和麻醉手术意外的理解认可程度,以及患者的思想、精神与心理准备等。

肾上腺手术宜选全麻,麻醉中主要防止血压波动、监护心肺功能和血清电解质变化。硫酸镁对控制嗜铬细胞瘤患者的心血管危象有特殊作用,必要时要加用或改用硝普钠。腹腔镜下做肾上腺肿瘤切除的术前准备基本同上。

Cushing综合征术前准备和围术期处理

术前准备的要点是:①纠正代谢紊乱(如低血钾和低血镁等),血钾低于3.5mmol/L者不宜手术治疗;②控制高血压,改善心功能;③控制高血糖,如口服降糖药和饮食治疗效果不佳,可于手术前应用胰岛素使血糖控制在正常或基本正常范围内,但术中和术后必须进行血糖监测,因为术中可发生高血糖,而当肿瘤摘除和血皮质醇下降后又易发生低血糖;④应用糖皮质激素。术前应用糖皮质激素的目的是使患者体内的激素有一定贮备,以防术中发生急性肾上腺皮质功能不全。如病因为双侧肾上腺皮质增生,或当高血压控制不佳,或存在其他绝对禁忌证时,慎用或禁用糖皮质激素。

麻醉处理要点

麻醉前用镇静剂或安定类药物解除精神紧张,减少麻醉诱导时的应激反应。Cushing综合征患者对麻醉药物的耐受性差,加上肥胖易致呼吸道梗阻,故一般麻醉药物用量宜减小,禁用大剂量阿片类药物。有人报道,七氟烷(sevoflurane)最适合于肾上腺肿瘤患者的麻醉,而TIVA 加普鲁泊福最适合于无功能性肾上腺肿瘤患者麻醉。必须强调的是:原有高血压的患者在术中出现较长时间的低血压往往提示预后不良,如血压稍高,一般只需加用麻醉剂,或使用小量末梢血管扩张剂,禁忌盲目使用降压药。近年来,已广泛开展腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤,特别是经腹膜后途径手术时间短,创伤小,术后并发症少,麻醉处理已较以往容易了很多,但镜下手术必须掌握好适应证,选择合适病例是成功的关键。

依托咪酯(etomidate)是急症患者气管插管进行诱导麻醉的常用药物。注射依托咪酯30分钟后,即可导致血清皮质醇和醛固酮显著下降,持续时间达24小时之久。因此禁用于肾上腺手术或肾上腺功能减退者。

糖皮质激素应用

为防止术中和术后可能发生的急性肾上腺皮质功能不全,凡疑有肾上腺皮质功能不全或拟作肾上腺全切及大部切除者,一般应在术前1~2天开始补充糖皮质激素,而双侧肾上腺皮质增生患者拟行一侧肾上腺全切手术时勿需使用糖皮质激素,对血压明显升高者也禁忌使用。术中或术后出现不明原因血压下降时,要首先考虑急性肾上腺皮质功能衰竭可能,如经补液后血压仍不上升,可立即静脉注射氢化可的松100~200mg,并维持至术后数日。

术后监护

Cushing综合征肾上腺术后的监护重点是:①防治肺部感染,维持呼吸道通畅和肺功能;②维持水和电解质平衡;③合理应用糖皮质激素。本病患者易并发呼吸道感染、肺不张及术后呼吸窘迫综合征。这些并发症与肥胖、机体免疫功能异常及长期高皮质醇血症等有关。此外,麻醉镇痛药应用过多、苏醒延迟和肌肉松弛药的延迟作用等也是重要诱因。术后3~5天内,机体仍处于急性应激状态,糖皮质激素的用量宜大,药物用量的个体差别很大,应根据手术方式、患者残余肾上腺组织多少、有无感染及高血压等情况决定。如行双侧肾上腺全切,术后1~2周内的用量要大,以后逐渐减量并终生应用维持量。遇有感染、创伤和出血等应激情况时,应加量50%~100%。长期应用泼尼松(或泼尼松龙)维持者,在遇有乏力、食欲不振、血压下降、恶心、呕吐和血钠降低时,要加用去氧皮质酮(DOCA)。行双侧肾上腺次全切除,或全切加部分种植及肿瘤切除者,可参考下表予以皮质激素补充。

肾上腺术后皮质激素应用

术后应用皮质激素时,还必须注意两点。一是应间断使用ACTH制剂,促进残余肾上腺皮质细胞增生和功能恢复;对术中施行过肾上腺组织种植者更应注意ACTH的使用,以刺激肾上腺组织的成活;二是要尽量缩短2周后的维持用药时间,使残余肾上腺组织尽快自然恢复。

原发性醛固酮增多症术前准备和围术期处理

肾上腺皮质增生和肾上腺醛固酮瘤所致的本病患者的手术治疗效果十分满意。

术前准备

重点是纠正水和电解质的平衡紊乱,其中尤其要纠正机体缺钾和低钾血症。在未纠正低血钾情况下,用硫喷妥钠和箭毒麻醉可导致死亡,补钾是手术成功的关键,必须引起足够重视。有时,血钾已基本正常,但组织缺钾仍很严重,在术中或术后极易发生严重低钾血症。补钾效果与饮食中钠的含量关系密切,虽然患者血钠正常或仅稍高,但体内总钠含量明显增多,降低饮食中钠的摄入量有利于降低血压、减轻心脏负荷和改善心脏功能,也有利于纠正缺钾。除加强饮食钾含量的补充外,还应常规口服钾制剂。补钾量3~6g/d,严重低钾血症者可静脉补充,3~4g/d,同时口服一定量钾盐,补钾时间应至少1周以上。此外,术前必须应用醛固酮拮抗剂(如螺内酯,用量40~80mg,3~4次/天),疗程2周以上(一般为1个月左右),短期应用本药效果不佳,机体缺钾难以纠正。控制血压应注意如下几点:①降压药无效或效果不明显时,应具体分析原因,不宜盲目加量,也不宜数药合用,尤其不得随便使用α受体拮抗剂、儿茶酚胺耗竭剂及噻嗪类利尿剂;②有时抗醛固酮药物的用量宜大,且不宜在术前停药。如术前的肾上腺皮质功能检查提示有皮质醇分泌过多(醛固酮-皮质醇混合瘤,或混合性增生,或肾上腺皮质恶性肿瘤),应特别注意对侧肾上腺皮质功能状况,如有萎缩或血皮质醇明显升高,应按Cushing综合征要求进行术前准备,同时要警惕术中及术后发生肾上腺皮质危象可能。

麻醉处理要点

术前用药的目的是充分镇静和消除恐惧紧张所致的血压升高,可给予苯巴比妥类或东莨菪碱类药物,以中断交感-肾上腺髓质轴和交感-血管紧张素-醛固酮轴的应激性反应和过度兴奋。镇静剂还有助于抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能,降低中枢及外周交感兴奋所致的血压升高。恩氟烷和芬太尼对醛固酮的影响较小,可首选。氯胺酮促进醛固酮分泌,降低血钾,故应避免应用。除少数病例外,本病可用全身麻醉,氟烷和恩氟烷对血浆醛固酮无明显影响,而乙醚对肾上腺皮质有明显兴奋作用。国内外均以全身麻醉或全麻加硬膜外麻醉为主,术中必须严密监测血钾、血钠和心肺功能。术中出现血压升高时,宜使用短效降压药,如硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明等。肿瘤切除后,醛固酮分泌急剧下降,可致显著低血压,此时应减浅麻醉,必要时加用血管收缩药物,加强补液,或补充适量糖皮质激素。

术后定期监测血清电解质和心肺功能。根据患者的具体反应可采取补液和补钾等治疗,使患者的醛固酮分泌恢复正常,患者常于术后数周内恢复。如高血压和低血钾仍无改善,要考虑下列原因可能:①手术失败或体内存在肾素瘤、异位肾素分泌病灶或肿瘤摘除不完全;②肾脏有继发性肾小管病变(失钾性肾病和肾小管性酸中毒等);③已有不可逆性血管病变使血压下降不明显。极少数患者术后出现低血钠、高血钾及代谢性酸中毒,重症患者可有反复发作性直立性低血压或持续性低血压。这些患者是由于双侧肾上腺全切后出现了醛固酮缺乏症,单纯补充糖皮质激素不能纠正代谢紊乱,必须终生用盐皮质激素加糖皮质激素替代治疗。

嗜铬细胞瘤术前准备和围术期处理

术前准备

本病患者必须作好充分的术前准备(至少2周),有效控制血压、血糖和纠正代谢紊乱,改善心肾功能和一般情况,为手术和麻醉的顺利进行以及术后的迅速康复做好准备。与其他的肾上腺手术不同,用腹腔镜作肾上腺嗜铬细胞瘤手术的术前处理和麻醉与传统手术相同。

一、α和β受体阻滞剂

目的是控制血压,阻滞儿茶酚胺作用,预防术中可能出现的高血压危象。凡已确诊的嗜铬细胞瘤患者均应立即给予酚苄明(苯苄胺,phenoxybenzamine)口服,10~20mg/d,每隔1~2天增加10~20mg,直至血压得到满意控制,维持用量约60~80mg/d,少数患者可能需要较大剂量才能控制血压(偶尔约需200mg/d),如出现心动过速等不良反应,可加用β受体阻滞剂,如普萘洛尔(心得安)30~60mg/ d,但用量不宜过大,且必须在先用α受体阻滞剂控制血压后才能使用,否则可诱发高血压危象甚至心脑血管意外,故禁止首先使用β受体阻滞剂。如苯苄明的效果不佳,或需要加强α1受体的阻滞作用,可改用哌唑嗪(prazosin),但对部分患者无明显降压作用(仅阻滞突触后α受体,无心动过速副作用),或采用哌唑嗪、酚苄明与普萘洛尔合用或交替使用的办法来治疗那些顽固性高血压患者。拉贝洛尔(柳胺苄心啶,labetalol)是一种可同时阻滞α和β受体的药物,是控制高血压的较好药物,尤其适应于术中血压的控制,口服时对α和β受体的阻滞作用强度为1∶3,静脉注射时为1∶7。常用量300~2400mg/d,连用1~2周。术中在施行人工气腹和摘除肿瘤时,血儿茶酚胺常显著升高,应注意防治。

二、纠正循环血量

扩充血容量是嗜铬细胞瘤术前准备的最核心环节。长期的高去甲肾上腺素血症使外周血管收缩,血管内压升高,血浆液体外渗,血管床减少,有效循环血量可下降20%~50%。因此在用α和β受体阻滞剂控制血压时,应充分补充体液,即使血压持续在正常范围者,防止术中发生低血压。部分患者从术前3天开始,每天静脉补充液体2500~3000ml,晶体:胶体=2∶1~1∶1。

三、改善心肌功能

病情较重和病期较长者,常伴有儿茶酚胺性心肌病,患者对麻醉剂和应激反应的耐受力下降,心脏扩大和心肌损害明显者还可能在术中出现心律失常甚至心跳停搏等严重并发症。术前应采用强心、保护心肌和减轻心脏前后负荷等措施,减轻心脏负担,改善心脏功能。

麻醉选择

首选全身麻醉。无条件时,亦可选用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉加气管内地西泮(安定)镇痛麻醉。在麻醉药的选择方面,有人认为七氟烷(七氟醚)对血压的影响小,最适宜本病。常用药物为戊硫代巴比妥钠、芬太尼、甲氧氟烷、异氟烷和氧化亚氮(笑气)等。目前较普遍应用的还是全麻加用较大剂量的阿片类药物,尼卡地平(nicardipine)、硝普钠和艾司洛尔可作为血压和血流动力学控制的首选药物。

术中和术后处理

一、手术期间的监测

对已经进行过充分术前准备的患者,由于手术应激和药物作用等原因,术中仍可能发生高血压危象、低血压危象、左心衰竭、肺水肿、心搏骤停、脑血管意外和肾上腺出血等严重并发症。麻醉手术期间必须监测血压、脉搏、体温、中心静脉压、血气、心电图、尿量、血儿茶酚胺和血糖等指标。

二、高血压和低血压危象

遇有高血压危象时,首选硝普钠、硝酸甘油和柳胺苄心啶等降压药,降压时必须注意心肌的血液供应状况,并加强对心肌的保护。药物的作用时间要短,且无反射性心动过速的副作用。手术过程中,由于血儿茶酚胺浓度的波动显著,极易发生心律失常,除管理好血流动力学指标外,可用少量抗心律失常药物预防其发生。当肿瘤摘除后,血儿茶酚胺急剧下降,外周血管扩张,引起低血压甚至休克,处理不当常直接导致死亡。术前要根据既往的血压波动范围和药物降压的反应,确定术中和术后的血压控制范围,一般均应在正常血压水平以上,以确保心、脑和肾等重要脏器的血液供应。血压过低时要查明原因,采用补液和输血,纠正心律失常、酸碱平衡紊乱和低血糖等综合措施,及时将血压稳定在要求范围内,如仍无效,可应用少量升压药物。

三、低血糖症

往往被忽视。低血糖症常发生于摘除肿瘤后或术后,应根据血糖监测值调整葡萄糖的输入量和速度。

四、术后管理

术后应常规进入ICU病房监护数日。

糖尿病术前准备和围术期处理

术前处理

一般小型手术,不必进行特别处理。需行择期手术者,应在术前3天入院。详细检查患者的代谢状态(血糖和血脂)和急慢性并发症,尤其要详细了解患者的饮食、药物治疗情况、口服降糖药物和胰岛素用量以及患者对胰岛素的敏感性等。既往需用口服降糖药物者,应在术前3天改用胰岛素治疗,既往使用长效或中效胰岛素者应改用速效胰岛素治疗,要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制效果,空腹血糖低于130mg/dl(7.25mmol/L),餐后1小时血糖低于160mg/dl(8.9mmol/L),24小时尿糖少于5g,无酮症和酸中毒,血渗透压正常。尤其对有严重糖尿病慢性并发症进行择期手术如心脏、肾脏、胰腺和视网膜手术,大血管吻合以及器官移植等手术者,必须严格控制血糖在正常范围内方可手术。

在紧急情况下,接受急症手术的糖尿病患者必须在血糖、血气和血渗透压的监护下,立即用胰岛素纠正酮症酸中毒,补充基础液体量,维持心、肺、肾和脑功能,待病情基本稳定后手术。贫血或失血者应于术前纠正,但一般在全血血红蛋白含量>80g/L时,不输全血而是红细胞或给予红细胞生成素制剂。

手术监护

麻醉前应先建立血气、血糖、血渗透压监护系统和加有及未加有胰岛素的两条输液通道。根据手术的类型、手术时间的长短和患者的基本状况,定时(每30分钟至2小时 1次)监测相关指标。

手术日的胰岛素应用

一、1型糖尿病者

术前皮下注射中效胰岛素(NPH)和胰岛素各1/2的常规全日用量,麻醉前开始静脉滴注5%葡萄糖液,滴速约200ml/h,术前检查血糖、血酮体和血渗透压1次,如血糖高于200mg/dl(11.1mmol/L),应将全日的胰岛素用量加在1000ml的5%葡萄糖液中,根据血糖水平调整滴速,使血糖控制在160~200mg/dl(8.9~11.1mmol/L)范围内。

二、普遍胰岛素

皮下注射,每6小时1次,用量根据血糖而定,本法适应于小型和中型手术患者,其手术时间不超过2小时。

三、胰岛素泵

根据常规全日胰岛素用量计算,1/2~2/3作为基础率持续皮下泵入,根据血糖检测结果调整用量将血糖控制在160~200mg/dl(8.9~11.1mmol/L)范围内。因为妊娠糖尿病对胎儿和母亲的影响大,血糖过高和低血糖症均造成威胁,因而最适合使用胰岛素泵治疗,但如应用不当,也可导致严重不良反应。

术后胰岛素应用

术后每2~6小时监测血糖1次,直至恢复正常饮食为止,如血糖控制平稳亦可减少血糖监测次数,辅以尿糖测定来确定胰岛素用量,但对肾功能不全者仍需以血糖值为准。围术期的血糖控制不能过严,应持续维持血糖在正常或稍高于正常范围内,防止发生低血糖。必要时可应用胰岛素泵严格控制血糖水平有利于伤口愈合。

围术期饮食营养和水电解质维持

对择期手术者应使患者的负氮平衡得到纠正。手术期及术后数日的热量由静脉供应,热量供应不足常致酮症酸中毒。蛋白质和脂肪分解加速,不利于术后康复。在应用足量胰岛素和糖类前提下,不必担心血糖的升高。单独限制葡萄糖的输入不可能控制好血糖,因为术中与术后胰岛素使用的目的是保证热量供应和控制高血糖,一般每日的葡萄糖需要量为150~200g,胰岛素用量30~60U/d,少数患者因伴有严重感染或应用糖皮质激素等原因,胰岛素用量可达200U/d。

其他并发症和合并症

一、术后感染

糖尿病的伤口感染率较高,原有胆道、泌尿道和肺部感染者应常规抗感染治疗。术后胰岛素用量较大,血糖控制不佳者要注意排除隐性感染可能。

二、心衰/心肌梗死和心脏猝死

既往有长期糖尿病病史患者,绝大多数均合并糖尿病性心脏病变,冠状动脉的狭窄程度较非糖尿病者要严重得多;尤其是老年糖尿病患者,由于手术应激可发生无痛性心肌梗死,必须高度注意;糖尿病性心肌损害是心脏微血管病变的后果,在围术期易发生急性左心衰竭甚至心脏猝死。除术前必须进行相应治疗外,术中和术后必须监测心电图和心脏功能。

三、结核复发

糖尿病合并结核感染较常见。如原有结核未得到有效控制,可在术后发生结核扩散,甚至发生急性全身性粟粒性结核。因此,凡需施行大、中型手术患者均需在术前常规检查结核病灶,对术后长期低热、盗汗和伤口愈合不良者,要及时进行检查。糖尿病合并结核者必须用胰岛素严格控制血糖并进行有效的抗结核治疗。

四、伤口愈合延迟

糖尿病患者的手术伤口难愈合,尤其在并发感染、休克、营养不良和低蛋白血症,使用糖皮质激素和放疗时,伤口常很难愈合。胃肠手术较皮肤伤口更难愈合,故手术中要特别注意使用生物材料来源的缝线缝合伤口。(杨琳 文芳)