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肥胖症的辅助检查与诊断依据(内分泌学 肥胖与代谢综合征)

导语:肥胖症的辅助检查与诊断依据属于内分泌学下的肥胖与代谢综合征分支内容。本篇围绕内分泌学 肥胖症的辅助检查与诊断依据主题,主要讲述肥胖等方面医学知识。

肥胖的辅助检查主要用于确定肥胖的类型、程度与并发症。

体脂测量确定全身和局部脂肪贮积的程度

身高-体重推算

方法简单,但只是粗略估计。男性标准体重(kg)=身高(cm)-105;女性标准体重(kg)=身高(cm)-100。如果被检者的实际体重超过标准体重的20%,则为肥胖。标准体重百分率是将被检者实际体重与同龄同性别者的标准体重进行比较,计算公式为:标准体重百分率=被检人实际体重/标准体重×100。标准体重百分率≥120%而<125%为轻度肥胖,≥126%而<150%为中度肥胖,≥150%为重度肥胖;标准体重百分率可能较单纯的身高-体重推算准确,但两者均不能确定全身肥胖和局部脂肪贮积的程度。

体质指数

我国正常人的体质指数在24kg/m2以下,大于24kg/m2为超重,大于26kg/m2为轻度肥胖,大于28kg/m2为中度肥胖,大于30kg/m2为重度肥胖。中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断分割点是:BMI(kg/m2)<18.5为体重过低,18.5~23.9为正常,24.0~27.9为超重,≥28.0为肥胖。但是,也同时建议,为了与国际数据可比,在进行BMI数据统计时,应计算并将BMI≥25kg/m2及≥30kg/m2的数据纳入。为更好反映肥胖情况,曾提出过许多公式,如W/H(m)、W/H3、W3/H(ponderale index)、W/H2[W为体重(kg),H为身高(m)]等,实践证明后者虽然更为可靠,但计算过于复杂,使用欠方便。

BMI与总体脂明显相关。根据BMI可计算体脂百分率,其计算公式为:男性体脂百分率=1.218(W/H2)-10.13;女性体脂百分率=1.48(W/H2)-7.0。如果体重和身高以磅和英寸为单位,则BMI的计算公式为:BMI=体重(1bs)/身高2(英寸)-703。Poskill等指出,判定儿童肥胖应以相对BMI来衡量。相对BMI是指同龄的第50百分位点的身高和第50百分位点的体重所得到相关BMI指数。BMI与体脂含量的关系为曲线;也就是说,BMI并不能直接代表体脂的多少,但因简单易行,故使用广泛。

腰围和腰臀比

腰围(waist circumference,WC)主要反映腹部的脂肪含量,而成年后的体重增加一般只反映体脂增多,因此腰臀比(waist/hip ratio,WHR)能更好地反映中心性肥胖的程度。腰臀比是指以脐为标志的腰腹围长度(cm)与以髂前上棘为标志的臀部围长(cm)之比值。Despre等对年龄在18~42岁、BMI在16~38kg/m2之间的110例男性的测量结果为:腰腹周长91.7cm±13.7cm(范围63.5~120.0cm),髋周长98.8cm±9.5cm(范围75.9~125.2cm),腰髋比值0.93cm±0.06cm(范围0.78~1.04cm)。此结果没有将BMI正常者与异常者分开,因此不能作为正常参考值。Lemieux等对213名男性和190名女性(年龄37.3岁±12.1岁)进行了腰围和腰臀比值测量,正常男女腰围在95cm左右,男性WHR 0.94;女性0.88;腰围与腹部内脏脂肪堆积的相关性比WHR好。因此认为,用腰围来评估内脏脂肪堆积比WHR好,且不受性别的影响。

中心型肥胖指数

中心型肥胖指数(index of central obesity,ICO)定义为WC与身高之比。因为身高与腰围(WC)存在正相关关系,对于身高特别长和身高特别短的个体来说,WC并不能真实反映体脂含量。因此在肥胖的诊断中,应该考虑身高对WC的影响。据报道,ICO的敏感性优于WC。

皮褶厚度

皮褶厚度(skin fold thickness,SFT)是用特制的卡钳(caliper)测量不同部位的皮褶厚度。一般测4个部位(肱三头肌、肱二头肌、肩胛下和髂嵴);有的测7个部位(胸、腋、肱三头肌、肩胛下、腹、股和髂前上棘);也有只测肱三头肌、腹和髋上3处的皮褶厚度。测定时,用拇指和示指捏起皮肤及皮下脂肪,然后将卡钳放在抓起皮褶的两侧,校正卡钳上的附属压力计,使卡钳施以皮肤的压力为10g/cm2(压力影响测量结果)。3秒后,从卡钳上可读出皮褶厚度。每处连测3次,取其平均值。皮下脂肪厚度等于皮褶厚度的1/2。此方法简单,但测量结果受测量者熟练程度和皮肤坚实度的影响,松软的皮肤组织易于受压,结果偏低。由于个体的体脂分布和皮下脂肪深度(0.1~0.7mm)不同,皮褶厚度不能精确反映全身实际的脂肪堆积量。此外,皮褶厚度还受年龄和性别的影响。根据皮褶厚度评定肥胖,应该建立不同年龄、不同性别和各部位皮褶厚度正常值的上限。孟昭恒等提出:在儿童中,身高增长10cm,皮褶厚度增加4mm为轻度肥胖,增加4~10mm为中度肥胖,增加10mm以上为重度肥胖。

臂围

一般选择上臂肩峰突到尺骨鹰嘴连线的中点处作为测量臂围(arm circumference)的部位,测量臂周长和肱三头肌处的皮褶厚度可以计算该部位的皮下脂肪面积:脂肪面积(cm2)=SCa/2+πS2/4。式中Ca为臂中部的周长,S为肱三肌皮褶厚度。从臂周长和肱三头肌皮褶厚度还可计算出全身肌肉重量,其公式为:全身肌肉重量(kg)=身高(cm)×(0.0284+0.029)×cAMA。式中,cAMA为校正后的臂中部肌肉面积。因为计算臂中部脂肪面积的前提是假定臂中部是圆形的,肱三头肌皮褶厚度是脂肪缘平均直径的2倍,臂中部肌肉部分是圆的,骨骼被包括在人体测量臂肌肉面积之中,纠正假定所带来的误差后,称之为校正后的臂中部肌肉面积。男女的cAMA计算公式不同。男性cAMA= (MAC-πS)2/4π-10;女性cAMA=(MAC-πS)2/4π-6.5。式中,MAC为臂中部周长,误差5%~9%。

特殊检查评价肥胖及其风险

脂肪细胞计数及脂肪细胞脂质测定

有助于增殖性与肥大性肥胖的鉴别,脂肪细胞计数及平均脂肪细胞的脂质含量测定的常用方法是四氧化锇(osmium teroxide)法。取1份脂肪细胞悬液作脂肪提取,测定脂质含量即可得到已知湿重的脂肪细胞每单位容积中所含脂质总量;另1份先通过尼龙筛以去除细胞碎屑,然后做脂肪细胞计数。过筛前,在脂肪细胞悬液中加入2%四氧化锇(放于Collidine缓冲液中),于37℃下放置48小时。

正常者的脂肪细胞数约3.1×1010;每个脂肪细胞平均脂质含量为0.5~0.6μg。肥胖者脂肪细胞数增加20~25倍,脂肪细胞体积增大50%~100%。脂肪细胞计数及平均脂肪细胞的脂质含量可鉴别增殖性和肥大性肥胖,但其缺点是不含脂质的细胞未被计入。

双能X线吸收法体脂测量

用双能X线吸收法(DXA)测量全身体脂成分具有准确、快速及微创等优点。一般借助机器自带的软件将全身分为上肢、躯干及下肢等部分。躯干定义为颚以下,髋关节水平线以上及双侧肋外缘垂直线之间的区域;下肢则定义为髋关节水平线以下的组织。体成分测量对于研究、评价中心性肥胖、高脂血症等多种代谢内分泌疾病以及骨质疏松的发生发展有重要意义。X射线球管发生的X射线经K边缘滤波后,形成70keV和38keV两个能量不同的峰,它们经过密度不同的组织则有不同的衰减率。软组织的衰减率(Rst)可在测量时获得,纯脂肪和瘦组织的衰减(Rf和Rl)可从理论计算和人体实验中获知。Mazzess等对6名男女所测得各部位脂肪重量和脂肪百分率如下表。

DXA测量女性不同部位体脂及瘦重含量

注:表中左侧数据来源于Douchi T,Yonehara Y,Kawamura Y,Kuwahata A,Kuwahata T,Iwamoto I. Difference in segmental lean and fat mass components between pre-and postmenopausal women. Menopause. 2007,14(5):875-878;※数据来源于中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所。

此方法无创(使受检者接触放射量仅为<0.1μGy)、准确、测定快(每例10分钟),并可测全身或局部的脂肪量。

磁共振成像

Rolland-Cachera等用磁共振上臂成像测得儿童的上臂中部臂周长为1.2cm±0.4cm,根据公式:[臂周长(C)-(肱三头肌皮褶厚度(TS)×π)2]/4π计算出臂中部的肌肉面积(UMA)和上臂总面积(TUA)=C2/4π,将TUA减去UMA即得上臂的脂肪面积(UFA)。正常儿童为13.8cm2±4.6cm2,而用传统的臂周长和肱三头肌皮褶厚度两指标,按公式计算所得的上臂中部脂肪面积为11.2cm2±4.4cm2,比磁共振的测得值低。因为上臂中部皮下脂肪缘并非对称性分布,而是呈矩形,所以计算上臂中部脂肪面积的公式为上臂脂肪面积评估(upper arm fat area estimation,UFE)。UFE=C(臂周长)×(肱三头肌皮褶厚度/2)。此公式计算出的UFE为12.4±5.0,与核共振所测结果更为接近(上臂脂肪百分率=UFE/TUA,正常儿童为35.9%±9.5%)。故可认为,UFE为判断身体组成的可靠指标。此外,磁共振光谱测定(magnetic resonance spectroscopy,MRS)能精确定量肝脏的脂肪含量。

心脏功能评价

肥胖的主要风险是心血管并发症,因而早期发现这些病变有积极意义。人们发现,在肥胖的较早期,即有心肌舒张功能降低,左室收缩与舒张功能异常,右室收缩与舒张功能异常,心房肌变形等。严重肥胖或已伴有高血压、血脂谱异常或T2DM者,显然可发现多种心血管病变。

组织活检

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)常伴有代谢综合征、肥胖和胰岛素抵抗。一般认为,肝脏超声和CT仅能提供定性信息,而肝活检是诊断NAFLD的金标准。