当前位置:
首页 > 内分泌学 > 糖皮质激素(GC)撤减(内分泌学 肾上腺疾病)

糖皮质激素(GC)撤减(内分泌学 肾上腺疾病)

导语:糖皮质激素(GC)撤减属于内分泌学下的肾上腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 糖皮质激素(GC)撤减主题,主要讲述撤减,糖皮质激素等方面医学知识。

外源性糖皮质激素抑制HPA轴的强度与剂量及时间相关

用泼尼松20mg/d 持续1周,即可引起HPA轴抑制,但一般来说,如果应用外源性糖皮质激素的时间在3周以内,HPA轴的功能恢复较快,突然停药致发生急性肾上腺危象的可能性很少。用较大剂量糖皮质激素(如泼尼松15mg/d以上)治疗1年以上者,停药后该轴的恢复约需半年。分次超生理剂量较长时间给药(一般为3周以上)对HPA轴的抑制更加明显。较小剂量糖皮质激素(如泼尼松5~15mg/d)对HPA轴的功能抑制则依人而定,有的十分明显,而另一些患者却很轻。肾上腺皮质萎缩,如此时骤然停药或如遇应激,很容易出现肾上腺危象。因为外源性糖皮质激素不仅抑制CRH、ACTH以及肾上腺自身激素的分泌,而且可引起垂体ACTH分泌细胞与肾上腺皮质细胞形态变化和萎缩。因为孕激素具有糖皮质激素激动剂活性,大剂量孕激素(如甲羟孕酮)也对HPA轴有明显抑制作用。因此,经过长时间糖皮质激素或孕激素治疗后,HPA轴功能和结构的恢复需时甚长,其中ACTH分泌细胞功能的恢复约需要3~6个月,一旦内源性ACTH分泌达足够水平,肾上腺皮质即可逐渐恢复其分泌功能,这一过程一般约需9~12个月。注射ACTH制剂虽对刺激肾上腺皮质分泌自身激素有效,但对垂体分泌自身ACTH不利,而且如仍同时继续使用超生理量乃至生理量糖皮质激素(如泼尼松5mg/d),则肾上腺皮质分泌依然受抑制。

早年的Meta分析表明,糖皮质激素对脓毒败血症的治疗作用具有剂量依赖性,但是,总结2004~2008年的随机对照研究发现,小剂量的糖皮质激素对于高危死亡的脓毒败血症患者似乎更好些。

糖皮质激素撤除时与撤药后防止发生应激反应障碍

应激反应障碍多见于因糖皮质激素治疗而发生不同程度HPA轴受抑制者(常持续9个月或更长)。在此期间患者如有感染、发热或手术,则需要重新给予氢化可的松等制剂,以防肾上腺危象的发生。

递减剂量或过渡到隔日给药是减少撤药反应的有效措施

应用糖皮质激素治疗后,若病情已获好转,或疗效不确切或出现严重副作用及并发症,必须减量或撤除糖皮质激素。为减少或避免撤药或减量过程中的反应,需酌情选择以下撤停糖皮质激素的方法。

递减剂量

以泼尼松为例,若原来维持量为20mg/d,可每2~4周减少约2.5mg;当减至10mg/d后,减量速度宜缓慢,可每月减少1.25mg;当减至每天维持量接近生理量后(每天约5mg),则更应放慢减量速度(如每月减少约0.75mg),直至完全停用。

隔日给药

一般可分为两个阶段:①第一个阶段将每天分次给药法改变为每晨1次服药(1日总量不变)法。②第二阶段从每晨1次顿服逐渐转变为两天剂量至隔日晨1次顿服(每两天总量不变)。一般用隔日疗法后,萎缩的肾上腺皮质以及异常HPA轴可逐渐恢复正常(9个月以上)。用胰岛素耐量试验或ACTH试验[测定血ACTH和(或)皮质醇]协助判断HPA轴的储备功能是否恢复正常,或用CRH兴奋试验来判断垂体ACTH细胞和肾上腺皮质细胞的功能是否恢复。隔日给药疗程长短和所需剂量多少取决于病情需要。当病情稳定毋须继续糖皮质激素治疗后,可直接完全撤停。

HPA功能评价

在递减剂量的2~3个月后,可用ACTH(synacthen)兴奋试验或胰岛素低血糖试验来评价HPA的功能恢复状况。如证明HPA功能已经恢复,完全停用糖皮质激素应该是安全的。如果患者已在服用生理替代剂量的糖皮质激素(如泼尼松5~7.5mg/d),可令患者停用糖皮质激素 2~24小时后进行ACTH(synacthen)兴奋试验,证明HPA功能恢复者可突然或逐步停药。

糖皮质激素撤除症群多见于突然停药或撤药速度过快患者

发生率50%~90%。患者表现为疲乏无力、情绪消沉、发热、恶心、呕吐、关节与肌肉痛(多发生于腓肠肌和股部肌肉,伴肌肉僵硬及肘、踝关节痛)等,此为撤药综合征,与体内糖皮质激素从高水平突然下降至低水平,机体不能适应有关。故在出现此情况或应激时需加大糖皮质激素用量,待症状消失后再缓慢减量。何时停药需依据ACTH试验结果而定。部分患者长期使用糖皮质激素可有成瘾性,可能由于治疗后靶器官对于糖皮质激素的反应性降低,因而不能适应体内糖皮质激素含量的突然下降。这些患者对ACTH试验反应一般良好。但在糖皮质激素减量或完全停药后可引起戒断反应,表现为不安、情绪消沉、恐惧及全身不适等。可予心理治疗,镇静药物与抗抑郁药亦有一定效果。

重视反跳现象和纤维性肌痛与慢性虚弱综合征的处理

指某些疾病经糖皮质激素治疗后症状缓解,突然停药或减量过快而使原有疾病复发或恶化。这是由于患者对糖皮质激素产生依赖性或病情尚未控制,此时可恢复糖皮质激素的原剂量或加用非甾体抗炎药物,待症状缓解后再缓慢减量。在部分有糖皮质激素撤药症群反应的患者中,较长期存在多部位的肌肉酸痛或乏力、萎靡、肌无力等表现。经神经肌电图或肌活检证实,肌肉组织有形态及功能方面的改变。这些患者不能用通常的撤药反应来解释。部分患者可逐渐恢复,如长期存在,应检查HPA轴功能,对确有肾上腺皮质功能减退者可用少量糖皮质激素、非类固醇抗炎药或中药治疗。(戴如春 廖二元)