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肥胖的一般治疗(生活方式、饮食与运动)(内分泌学 肥胖与代谢综合征)

导语:肥胖的一般治疗(生活方式、饮食与运动)属于内分泌学下的肥胖与代谢综合征分支内容。本篇围绕内分泌学 肥胖的一般治疗(生活方式、饮食与运动)主题,主要讲述肥胖,肥胖的治疗方法等方面医学知识。

肥胖的一般治疗主要包括生活方式与摄食行为干预及增加体力活动等。减轻脂肪堆积后,可使胰岛素抵抗和血脂谱异常得到改善,并减少心血管事件发生率。

生活饮食是防治肥胖的优先途径

良好的生活习惯可以预防肥胖及其相关疾病的发生。全球长寿的地区、村落、部族很多,例如地中海居民和日本冲绳的居民长寿,其主要原因是生活方式健康。传统的冲绳饮食热卡低而营养密度(nutritional dense)和植物营养素含量(尤其是抗氧化剂和黄酮类化合物)高,饮食结构中的蔬菜水果多而肉类、精制谷物、饱和脂肪酸、糖和盐少,符合功能食物(functional foods)的要求。中华民族更有悠久而良好的生活习惯,各地的健康生活习惯有所不同,但饮食和生活方式的本质与国际上的长寿居民基本一致。这些人群的另一个显著特点是很少发生肥胖。

发生肥胖后,减肥的获益主要有:

  1. 减轻胰岛素抵抗,改善血糖控制状况,肥胖伴T2DM者用具有减肥作用的口服降糖药可降低空腹血糖和HbA1c值。体重下降15%以上者可以停用口服降糖药,但伴有严重T2DM者的糖尿病不能消除。
  2. 明显降低血清甘油三酯、总胆固醇和LDL-胆固醇水平,升高HDL-胆固醇浓度。
  3. 减肥后收缩压和舒张压均有所下降,但只要体重回升,血压亦恢复至原来的高水平,胃肠手术的降压效果优于饮食治疗和药物治疗,可使2/3的重度肥胖者的血压恢复正常,但多数患者在术后2~3年后血压有明显反弹。体重下降后,因血容量减少、血流动力学负荷减轻,可明显减轻心血管疾病的症状,减少心血管事件发生率,但难以逆转已有的心血管损害。
  4. 减肥可增强肺功能甚至治愈肥胖低通气综合征和阻塞性睡眠性呼吸困难。

社会支持对减肥很重要。教育和行为治疗还包括自我训练、情绪治疗、改变不正确的认识和饮食行为。患者应充分认识减轻体重后,血脂、血压、血糖有较明显的下降,呼吸睡眠暂停综合征有明显的改善。因而不必强调将肥胖者的体重迅速降至正常范围,这不仅极难做到,而且弊大于利,可能会引起新的代谢紊乱。如果这一目标能够达到并能保持一段时间,再考虑进一步减重。减重的饮食治疗应该采取个体化处理(one-to-one dietetic management)、多种措施结合(multicomponent interventions)和长期坚持(long-term maintenance)3个基本原则。

减肥的速度至关重要。减得太快,主要是减少水分,反弹也快,同时也增加了胆石症及电解质紊乱的风险。合理的减肥速度是6个月减少体重10%,如BMI在27~35kg/m2,每天减少1256~2093.4kJ(300~500kcal)的热量摄入,或适当增加消耗,可达到每周体重减少0.5kg,6个月减少体重10%的目标。达到6个月减少体重10%的目标后,患者可出现体重反弹。这一阶段的目标是体重在2年内增加不得超过3kg,同时腰围至少减少4cm。在维持体重阶段,应积极随访,鼓励患者持久坚持,在维持阶段体重保持不变的时间越长,长期减肥成功的可能性越大。有些肥胖患者在治疗前体重增加迅速,在治疗后相当长一段时间内体重可能未见明显下降。这些患者的治疗目标是防止体重进一步增加,保持体重就是治疗有效的标志,为下一步的治疗提供保证。

多种不良饮食习惯会导致心血管疾病的发生。加入一些辅助方法可提高减肥效果:

  1. 调节心理因素:针对多食导致的肥胖,首先要从情绪因素上调节。通过心理医师深入浅出的讲解,认识到肥胖的发生、发展与情绪有关。再接触那些减肥见效者,消除疑虑、增强信心,受到启发。
  2. 音乐疗法:音乐疗法不失为一条有效调节情绪的途径。感觉饥饿或想进食时,常常会有焦虑不安等情绪反应。音乐疗法通过对情绪的调节,可降低食欲。
  3. 自我控制疗法:不很胖的人可在家采用自我控制疗法减肥,避免处于进食的暗示情境中,或通过改变就餐时间、地点等办法来达到这一目的。
  4. 增加体力活动:在以上基础上,轻度肥胖者不一定要严格限制进食,但应增加体力活动。中度和重度肥胖者则严格控制热量的摄入,并增加运动量,加大热量消耗。

体力活动增加能量消耗

低脂饮食可促进体重内能量消耗、降低饮食的能量密度。低碳水化合物饮食可促进减肥,该种饮食因脂肪分解而具有利尿作用,患者的食欲低落,摄食量随之下降。但可引起水电解质平衡紊乱、高尿酸血症、肌无力(糖原贮存减少)、尿钙增多和血脂谱异常。

等张运动与等长运动

等张运动(isotonic exercise)又称为动力性运动(dynamic exercise),是一种肌肉长度变化较大,能使耗氧量、每搏量、心排出量与收缩压增高和外周阻力下降的可人为控制的运动方式,而等长(静力性)运动(isometric/static exercise)则是突然爆发的较大强度的运动。在减肥的运动治疗中,建议多采用等张运动,并在此基础上,逐渐增大运动量,以达到较高的减肥效果。等张运动与等长运动的区别见下表,但是纯粹的等长或等张运动代表的是两个极端,大多数体育活动是两种运动形式不同程度的组合。等张运动导致心脏容量超负荷,而等长运动引起压力超负荷。心室质量与结构对这些运动的适应性反应不同。等长运动时,收缩压、舒张压与平均压突然增高,但耗氧量与心排出量的增加相对较小。等张运动处于稳态时,可以受到人为控制(尽管这种控制并不一定训练有素);而等长运动不受控制,因为躯体应力是突然施加的。

等张运动与等长运动的区别及适应人群

有氧运动和无氧运动

有氧运动(aerobic exercises)和无氧运动(anaerobic exercises)指的是运动时所诱发的肌肉代谢种类,取决于运动的类型、强度与持续时间。动力性运动只持续数分钟,一般是有氧性的;而长期高强度动力性运动则是无氧性的。一般来说,患者可以进行时间有限的低至中等的等张运动;而长时间进行高强度的等张运动需要得到医师的认可。

体能训练可以改善心血管功能,提高运动耐量,以相对较少的耗能来完成一定强度的运动。监督体能条件是心脏康复程序(cardiac rehabilitation programs)的主要环节之一,我国古代的身心放松锻炼(mind-body relaxation exercises,如太极拳)对心血管系统功能大有裨益,包括降低体循环血压,改善血脂,提升微循环功能及内皮依赖性血管舒张等。

运动与饮食治疗相结合,体重减轻更明显;但如果用极低热卡饮食再加上活动,则难以被肥胖者接受和坚持。活动不仅使体重减轻,而且能使减轻的体重得以保持。

运动量和运动方式

应因人而异,原则上应采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主,结合个人爱好。各级活动每消耗335kJ(80kcal)所需的时间见下表。

每消耗335kJ(80kcal)热量所需时间及活动或运动方式

肥胖者以平均每周消耗4184kJ(1000kcal),每周体重减轻0.5~1kg为宜。每减轻1kg体重约需消耗热卡29 288kJ (7000kcal)。对肥胖者来说,宜选择中等强度的活动或运动,但应根据个体情况循序渐进。

节食降低体脂储存和体重

根据NIH的诊疗指南,伴1~2种心血管病危险因素的超重和I度肥胖患者,每天的热卡摄入量减少约2093kJ (500kcal),可使每周的体重下降0.45kg(1磅),坚持6个月可使体重下降约10%。更严重的肥胖者可每天减少2093~4186kJ(500~1000kcal)。一般用Harris-Benedict方程或WHO方程计算每天的热卡需要量。低热量饮食16~26周后可使体重降低约8%,而极低热量饮食可降低体重15%左右。

常量营养素的摄入原则和比例是:脂肪20%~30%;其中饱和脂肪酸8%~10%,单不饱和脂肪酸15%,多不饱和脂肪酸10%,胆固醇<300mg/d;蛋白质15%~20%;碳水化合物55%~65%。

极低热卡饮食

供应热卡为3329kJ/d(800kcal/d)。此种饮食可完全用流汁饮料,但含有供人体需要的最低能量。用此种饮食治疗平均每周减轻体重1.5~2.5kg,12~16周的体重可减轻约20kg。随着体重下降,极低密度脂蛋白水平降低,血脂谱改善。此种饮食治疗方案虽然体重减轻快,但其缺点是:

  1. 患者的顺应性差,难以坚持,只能短期应用;
  2. 不适于伴有严重器质性疾病患者;
  3. 需要医学监护;
  4. 停止这种饮食治疗12个月后,75%患者的体重又增加,2年后85%~95%增加到治疗前的体重水平;
  5. 约10%的人发生胆石症。

由于肥胖者难于坚持此种饮食治疗,因此有人采用极低热卡饮食与低热卡饮食交替,治疗20周,体重可平均减轻9.5kg,较易被接受和坚持。

低热卡饮食

供给热卡约5024kJ/d(1200kcal/d),或者在根据年龄、性别及体重计算每日所需热卡的基础上,减少2093kJ/d(500kcal/d)。治疗12周可使体重减轻5kg,如果配合运动和教育则可使体重减轻更多。该方法的优点为:①易被接受;②体重减轻虽比极低热卡减轻体重慢,但能使体重得到保持。饮食治疗使体重减轻后,仍然需要坚持饮食治疗,否则体重很快恢复到治疗前水平。