糖尿病视网膜病的临床表现和特殊检查(内分泌学 糖尿病慢性并发症)

视网膜病变的临床症状无特异性，主要有视物模糊和视力下降，重者可失明，部分患者有颜色识别能力障碍及眼内压增高引起的疼痛。视网膜病变的筛选项目和间隔时间应具备卫生经济学观点，达到有效和经济的目的。

视网膜病分为非增殖期和增殖期两个时期

非增殖型视网膜病变系视网膜病变的早期阶段，在持续高糖及其所引起的各种异常代谢的作用下，周细胞的有丝分裂率和增殖活力下降，引起周细胞数目减少。同时，高糖状态下，周细胞收缩功能受抑制，毛细血管失去正常的张力，被动扩张形成短路血管，引起视网膜毛细血管通透性及血流量增加，使视网膜毛细血管的血流动力学发生异常。短路血管的形成引起邻近毛细血管血流减少，使毛细血管细胞成分减少或消失，形成无细胞性毛细血管。视网膜局部的血流动力学异常及局部凝血、纤溶系统的异常引起内皮损伤、血小板聚集和血栓形成，使视网膜毛细血管缺血，被动扩张，长期血管扩张导致周细胞变性、基底膜增厚和内皮细胞增生。

这些改变为NPDR的特征性表现。视网膜毛细血管周细胞丧失是视网膜病变最早期的特征性组织学改变，在其他视网膜血管病变中未曾出现过。毛细血管内皮细胞增生，基底膜增厚，继而引起管腔狭窄和血流改变，促进视网膜病变后期发生视网膜缺血、缺氧和新生血管形成，一旦出现新生血管则进入PDR。视网膜新生血管和纤维化造成玻璃体内毛细血管因缺氧而产生增生，继而破裂。

分期与分级

为了便于观察、记录及随访时对比，有必要按眼底表现作出分期。糖尿病视网膜分期标准见下表。视网膜病变概括地分为NPDR期和PDR期，每期又能分成若干级。

糖尿病视网膜病分期标准

以上视网膜病变分型和分期只是形态分析，如加上视力性质分析，既可了解分型，又可了解黄斑功能。“中心视力眼”大致意味着单纯型视网膜病变；“偏心视力眼”意味着增殖型视网膜病变。PDR的病变特点为：①NVD或NVE；②视网膜前出血或玻璃体出血；③纤维组织增殖。

改良Airlie House分级

ETDRS小组改良的Airlie House分级法（NPDR和PDR的分级）如下：A级即轻度NPDR：至少1个微血管瘤，而且无下述B级、C级、D级、E级和F级的情况；B级即中度NPDR：出血和（或）微血管瘤，轻度软性渗出，静脉呈串珠状，视网膜内微血管异常者，无C级、D级、E级和F级的情况；C级即重度NPDR：在4个象限中有出血和（或）微血管瘤；或者静脉串珠状占2个或2个以上象限；或者至少在1个象限中出现视网膜内微血管异常；D级即重重度NPDR：有C级中任何两者或两者以上的表现，而无E级和F级的状况；E级即早期PDR（即PDR，无高危PDR的特征）：新生血管，无F级情况；F级即高危PDR：NVD＞1/3～1/2视乳头区；或者NVD和玻璃体或视网膜前出血；或者NVE＞1/2视乳头区和视网膜前或玻璃体出血；G级即静止期PDR。

ETDRS分型

是目前公认的视网膜病变分型金标准，被广泛地应用于临床研究与流行病学调查。由于该分型法过于细致，不易掌握，故临床实际应用价值有限，而且不便于眼科医师与其他相关部门沟通。因此，在临床实际工作中，急需一种能简便应用的视网膜病变的分级标准。2002年悉尼国际眼科会议综合眼科医师、内分泌科医师及流行病学专家的意见制订了视网膜病变分型和糖尿病黄斑水肿分型的新标准（下表）。新标准以2个重要的循证医学临床研究为基础，即“ETDRS”及“Wisconsin糖尿病性视网膜病变流行病学研究（WESDR）”，并为每一分型提供相应的治疗建议。

糖尿病性视网膜病变国际临床分型

糖尿病黄斑水肿国际临床分型

糖尿病性视网膜病变的治疗建议

眼底检查确定视网膜病的性质与程度

NPDR以视网膜血管（主要是微血管）的结构异常为特征，表现为视网膜微血管瘤（毛细血管壁外膨）、视网膜水肿、脂质渗出和视网膜内出血（下图）。

正常眼底

单纯型糖尿病视网膜病变；注：可见微血管瘤，散在点状和片状出血

单纯型糖尿病视网膜病变；注：可见微血管瘤，出血，硬性和软性渗出

单纯型糖尿病视网膜病变（文末有彩图）；注：A：为右眼，可见眼底散在点片状出血，硬性渗出；B：为左眼，可见微血管瘤，出血，硬性渗出

单纯型糖尿病视网膜病变；注：黄斑区可见微血管瘤，点状出血

PDR在上述表现的基础上，在虹膜和视网膜内出现新生血管。新生血管内含血管和纤维组织，新生的血管可引起视网膜前和玻璃体出血（下图），纤维组织收缩可引起视网膜剥脱。PDR以新生血管形成为特征，这些新生血管的增长速度不一，可在视乳头表面或在其周围1个视乳头直径（PD）范围内生长（neovesseles on the disc，NVD），也可在其他部位的视网膜上生长（neovesseles elsewhere，NVE）。半透明纤维组织在新生血管附近，而不透明的纤维组织黏附在玻璃体周围。眼科检查时需注意有无新生血管、新生血管存在的部位及其程度、有无视网膜前出血或玻璃体出血。

增殖型糖尿病视网膜病变；注：可见玻璃体出血

增殖型糖尿病视网膜病变；注：眼底出血，纤维血管膜软性渗出质及玻璃体腔内积血

糖尿病视网膜病变眼底；注：大量广泛网膜面出血（可能合并有静脉阻塞）

微血管瘤

在检眼镜下，可见大小不等、边界清楚、红或暗红的斑点，一般长期不消退，也可逐渐变成粉红色或边缘发白，最后形成小圆白点。早期糖尿病性视网膜病变治疗研究（ETDRS）规定：视网膜内最大直径＜125μm的边界清楚的红色斑点为微血管瘤；而最大直径≥125μm、边界光滑、清晰、圆形、中心有反光者则为大微血管瘤；所有其他红色斑点最大直径≥125μm或者看似微血管瘤而不符合上述条件者均为视网膜内出血。

出血斑和渗出斑

可有3种主要表现：

1. 出血斑：一般多为圆形，位于深层，边界不清。少数病重者，可有浅层条状或火焰状出血斑。出血斑可于几周内吸收。破裂的微血管瘤、毛细血管失代偿和视网膜内微血管异常都会导致视网膜内出血。出血的眼底表现反映了出血所在视网膜层的结构。在神经纤维层的出血为火焰状，而在深层的出血则表现为点状或圆形斑块状；
2. “硬性”渗出斑：为黄白色、边界清楚的小白斑点。数个或成堆出现。在黄斑处，可呈放射状排列。重者可互相融合成较大的脂样斑块，病情好转后经过长时间可逐渐吸收；
3. 棉绒斑：一般为1/4～1/3NVD，偶有大于1/2NVD者，颜色灰白，边缘可见出血斑和微血管瘤。偶见迂曲扩张的毛细血管，个别绕有硬性渗出斑。

视网膜病变

主要有以下几种：

1. 视网膜水肿：是血管通透性改变的后果。眼底荧光摄影（FFA）可见微血管瘤，有病变的毛细血管或小血管均可有渗漏。故视网膜呈现局限或广泛水肿。
2. 视网膜血管改变：包括动脉粥样硬化和小动脉闭塞。早期静脉充盈曲张，常呈暗红色；晚期可出现梭形、串珠样或球形扩张，甚至呈扭曲圆绊状或局限性狭窄，伴有白鞘。最初表现为细的新生血管，有很少的纤维组织，以后新生血管与纤维组织均增加，最后新生血管退行性变，残留纤维组织与含较少血管的结缔组织膜片。
3. 视网膜前出血或玻璃体出血：当新生血管破裂，或来自视网膜静脉的较大量的出血，位于内界膜下或视网膜前玻璃体膜之后，常靠近后极，遮蔽该处视网膜结构，可为一片或几片大小不等的出血。根据出血多少，眼底可十分模糊，或发暗而不能看到眼底红光。
4. 视乳头水肿：视乳头水肿时，并不都并发视力丧失或糖尿病的全身并发症，相应的视网膜病变和水肿在短期内可能吸收。
5. 视网膜脂血症：为少见的糖尿病并发症，多发生于糖尿病合并酸中毒的青年患者，是血内类脂质过高所引起。检眼镜下可见视网膜血管被乳化的脂质充盈呈橙色、黄色甚至是乳白色，乳头颜色变淡，脉络膜血管颜色也变淡，一般无视力障碍，经过降脂治疗，视网膜脂血症可迅速消失。
6. 黄斑病变：表现为相互关联而又有特点的4型，即病灶型黄斑病变、缺血型黄斑病变、混合性黄斑病变和视网膜增厚。

不同阶段的危险度不同

不同阶段的非增殖型病变发展成增殖型病变的危险度不同。

1. 轻度NPDR：在1年内发生PDR的危险性为5%，而在5年内发生高危PDR的危险性为15%；中度NPDR在1年内发生PDR的危险性为12%～27%，而在5年内发生高危PDR的危险性为38%。一般地说，轻度和中度NPDR患者不需要全视网膜光凝，可6～12个月随访1次。如果伴有黄斑水肿，随访间隔时间需缩短。如果出现CSME，最好进行局部激光治疗。若有发生视网膜病变的危险性因素存在，随访间隔时间也需缩短。
2. 重度NPDR：在1年内发生PDR的危险性为52%，在5年内发生高危PDR的危险性为60%，这些患者需每2～4个月随访1次。若伴有CSME，必须行局部激光治疗，因为这些患者容易发展成PDR。对于需进行全视网膜光凝者，即便无CSME，而仅仅是黄斑水肿，也要局部激光治疗。
3. 极重度NPDR：在1年内发生PDR的危险性为75%，是全视网膜光凝的适应证。若有黄斑水肿，也需局部激光治疗，随访间隔时间为2～3个月。早期PDR，具有75%的危险性在今后5年内发展成高危PDR，需行全视网膜光凝。
4. 视网膜病变伴黄斑水肿：对于有新生血管的重度或重重度NPDR或NVD，若出现黄斑水肿，无论有无临床意义，为准备行全视网膜光凝，均需先行局部性激光治疗。早期治疗可使严重视力丧失的危险度及需行玻璃体切割的可能性下降50%。