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糖尿病酮症酸中毒(DKA)的治疗(内分泌学 糖尿病急性并发症)

导语:糖尿病酮症酸中毒(DKA)的治疗属于内分泌学下的糖尿病急性并发症分支内容。本篇围绕内分泌学 糖尿病酮症酸中毒(DKA)的治疗主题,主要讲述糖尿病酮症酸中毒,糖尿病的治疗方法,糖尿病等方面医学知识。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者的抢救应该在专科医师的持续指导下进行。抢救的措施与病情监测项目需要做到目的明确,预见性强。DKA所引起的病理生理改变,经及时正确治疗是可以逆转的。因此,DKA的预后在很大程度上取决于早期诊断和正确治疗。对单有酮症者,仅需补充液体和胰岛素治疗,持续到酮体消失。DKA是糖尿病的一种急性并发症,一旦确诊应住院治疗,严重者应立即进行抢救。治疗措施包括:①纠正失水与电解质平衡;②补充胰岛素;③纠正酸中毒;④去除诱因;⑤对症治疗与并发症的治疗;⑥加强护理与监测。

迅速纠正失水与电解质紊乱

DKA常有严重失水,血容量与微循环灌注不足,导致一些危及生命的并发症,故失水的纠正至关重要。首先是扩张血容量,以改善微循环灌注不足,恢复肾灌注,有助于降低血糖和清除酮体。

补液总量

可按发病前体重的10%估计。补液速度应先快后慢,如无心力衰竭,在开始2小时内输入1000~2000ml,以便较快补充血容量,改善周围循环和肾功能;以后根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度,在第3~6小时内输入1000~2000ml;一般第1个24小时的输液总量为4000~5000ml,严重失水者可达6000~8000ml。如治疗前已有低血压或休克,快速补液不能有效升高血压时,应输入胶体溶液,并采用其他抗休克措施。老年或伴心脏病和心力衰竭患者,应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。患者清醒后鼓励饮水(或盐水)。

补液种类

补液的原则仍是“先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”。治疗早期,在大量补液的基础上胰岛素才能发挥最大效应。一般患者的失水在50~100ml/kg,失钠在7~10mmol/kg,故开始补液阶段宜用等渗氯化钠溶液。如入院时血钠大于150mmol/L或补液过程中血钠逐渐升高(>150~155mmol/L)时,不用或停用等渗盐溶液,患者无休克可先输或改输0.45%半渗氯化钠溶液,输注速度应放慢。绝大多数伴有低血压的DKA患者输入等渗盐水1000~2000ml后,血压上升。如果血压仍低于90/60mmHg,可给予血浆或其他胶体溶液100~200ml,可获得明显改善。如果效果仍差,可静脉给予糖皮质激素(如地塞米松10mg或氢化可的松100mg),甚至可适当予以血管活性药物(如多巴胺和多巴酚丁胺等),同时纠正酸中毒。应用糖皮质激素后,应适当增加胰岛素的剂量。当血糖降至13.8mmol/L,应改输5%葡萄糖液。DKA纠正后,患者又可口服,可停止输液。

输液速度

脑水肿是导致患者死亡的最重要原因,输液速度过快是诱发脑水肿的重要原因之一。有心、肺疾病以及高龄或休克患者,输液速度不宜过快,有条件者可监测中心静脉压,以指导输液量和输液速度,防止发生肺水肿。如患者能口服水,则采取静脉与口服两条途径纠正失水。单纯输液本身可改善肾脏排泄葡萄糖的作用,即使在补液过程中不用胰岛素,也使血糖明显下降。在扩容阶段后,输液速度不宜过快,过快则因尿酮体排泄增快,可引起高氯性酸中毒和脑肿胀。

近年来,人们主张即使在严重失水情况下,也仅仅应用生理盐水(0.9%NaCl),并尽量少用或不用碱性液体纠正酸中毒。为了防止血糖的快速波动,可使用两套输液系统对血糖的下降速度进行控制,这是预防脑水肿(cerebral edema)的主要措施。

合理补充小剂量胰岛素

DKA发病的主要病因是胰岛素缺乏,一般采用低剂量胰岛素治疗方案,既能有效抑制酮体生成,又可避免血糖、血钾和血浆渗透压下降过快带来的各种风险。给予胰岛素治疗前应评估患者的以下病情:①是否已经使用了胰岛素(与使用胰岛素的剂量相关);②患者的有效循环功能和缺血缺氧状态(与胰岛素的使用途径有关);③DKA的严重程度与血糖水平;④是否伴有乳酸性酸中毒或高渗性高血糖状态。有人用计算机系统(glucomander)来协助计算胰岛素的用量,认为有助于减少胰岛素用量和住院时间。

短效胰岛素持续静脉滴注

最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始以0.1U/(kg·h)(成人5~7U/h)胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注,通常血糖可依2.8~4.2mmol/(L·h)的速度下降,如在第1小时内血糖下降不明显,且脱水已基本纠正,胰岛素剂量可加倍。每1~2小时测定血糖,根据血糖下降情况调整胰岛素用量。

当血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)时,胰岛素剂量减至每小时0.05~0.1U/kg(3~6U/h),至尿酮稳定转阴后,过渡到平时治疗。在停止静脉滴注胰岛素前1小时,皮下注射短效胰岛素1次,或在餐前胰岛素注射后1~2小时再停止静脉给药。如DKA的诱因尚未去除,应继续皮下注射胰岛素治疗,以避免DKA反复。胰岛素持续静脉滴注前是否加用冲击量(负荷量,loading dose)无统一规定。一般情况下,不需要使用所谓的负荷量(loading dose)胰岛素,而持续性静脉滴注正规(普通,速效)胰岛素(每小时0.1U/kg)即可。如能排除低钾血症,可用0.1~0.15U/kg胰岛素静脉推注,继以上述持续静脉滴注方案治疗。

胰岛素泵治疗

按T1DM治疗与教育程序(type 1 diabetes treatment and teaching programs,DTTPs)给药,以取得更好疗效,降低低血糖的发生率。儿童患者在胰岛素泵治疗过程中,如反复发作DKA,建议检查胰岛素泵系统,排除泵失效的因素(如机械故障)。这样可达到安全控制血糖,避免DKA或低血糖的发作。目前应用的胰岛素泵大多采用持续性皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)技术。使用胰岛素或超短效胰岛素类似物,并可根据患者血糖变化规律个体化地设定1个持续的基础输注量及餐前追加剂量,以模拟人体生理性胰岛素分泌。新近发展的胰岛素泵采用螺旋管泵技术,体积更小,携带方便,有多种基础输注程序选择和报警装置,其安全性更高。

皮下或肌内注射胰岛素

轻度DKA患者也可采用皮下或肌内注射胰岛素。剂量视血糖和酮体测定结果而定。采用基因重组的快作用胰岛素类似物(如诺和锐等)治疗儿童无并发症的DKA也取得很好的效果。

5%葡萄糖液加胰岛素治疗

在补充胰岛素过程中,应每小时用快速法监测血糖1次。如果静滴胰岛素2小时,血糖下降未达到滴注前血糖的30%,则胰岛素滴入速度加倍,达到目标后再减速。血糖下降也不宜过快,以血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜,否则易引起脑肿胀。当血糖下降到13.8mmol/L时,则改输5%葡萄糖液。在5%葡萄糖液中,按2∶1[葡萄糖(g)∶胰岛素(U)]加入胰岛素。酮体消失或血糖下降至13.8mmol/L时,或患者能够进食即可停止输液,胰岛素改为餐前皮下注射。根据血糖监测结果以调整胰岛素剂量。

酌情补钾和补磷

DKA时的机体钾丢失严重,但血清钾浓度高低不一,经胰岛素和补液治疗后可加重钾缺乏,并出现低钾血症。一般在开始胰岛素及补液治疗后,只要患者的尿量正常,血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾,以预防低钾血症的发生。在心电图与血钾测定监护下,最初每小时可补充氯化钾1.0~1.5g。若治疗前已有低钾血症,尿量≥40ml/h时,在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症(<3.0mmol/L)可危及生命,此时应立即补钾,当血钾升至3.5mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

补钾

在输液中,只要患者没有高钾血症,每小时尿量在30ml以上,即可在每500ml液体中加入氯化钾(10%)溶液10ml。每日补钾总量为4~6g。在停止输液后还应口服钾制剂,每日3g,连服1周以上,以完全纠正体内的缺钾状态。

补磷

DKA时,体内有磷缺乏,但血清磷可能降低、正常甚至升高。当血磷浓度<1.0mg/dl时,可致心肌、骨骼肌无力和呼吸阻抑。如果患者的病情重,病史长且血磷明显降低应考虑补磷。补磷的方法主要是迅速恢复自然进食,尤其是及时进食富含无机磷的食物,如牛奶和水果等;如果血磷在0.4mmol/L以下,可能诱发溶血和严重心律失常,应紧急口服中性磷制剂或静脉滴注无机磷。

国外有人主张补充磷酸钾,特别是儿童和青少年DKA患者。DKA患者的红细胞中因磷缺乏而有2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)缺乏,从而使红细胞氧离曲线右移,不利于组织获得氧供,但在DKA时存在的酸中毒可使血pH降低以代偿,一旦酸中毒被纠正,这种代偿功能即不存在而使组织缺氧加重。不过补磷未列为DKA的常规治疗。血磷显著降低,且在治疗过程中仍不上升者可一般每小时给予12.5mmol/L的缓冲性磷酸钾(buffered potassium phosphate),由于磷酸盐可明显降低血钙。应在补磷过程中监测血清钙和磷,以免引起低钙血症或严重的高磷血症。

严重酸中毒时小量补碱

酮体产生过多可发生酸中毒。轻度酸中毒(血pH>7.0)时,一般不需补充碱性药物。经补液和胰岛素治疗后即可自行纠正,不必补碱。重度酸中毒时,外周血管扩张,心肌收缩力降低,可导致低体温和低血压,并降低胰岛素敏感性,当血pH低至7.0时,可抑制呼吸中枢和中枢神经功能,诱发脑损伤和心律失常,应予以抢救。

补碱原则和方法

补碱宜少、宜慢。符合前述补碱标准者,可静脉滴注5%碳酸氢钠200ml,当血渗透压很高时,可考虑配用1.25%碳酸氢钠等渗溶液(3份注射用水加1份5%碳酸氢钠溶液)输注。补碱过多和过快易发生不良结果:

  1. 增加尿钾丢失;
  2. 二氧化碳透过血-脑脊液屏障比快,二氧化碳与水结合后形成碳酸,使脑细胞发生酸中毒;
  3. 补碱过多,可使脑细胞内外渗透压失衡而引起脑水肿;
  4. 补碱后,红细胞释氧功能因血pH升高而下降,使组织缺氧加重;
  5. 治疗后酮体消失,原来与酮体结合血液中的缓冲系统特别是碳酸/碳酸氢钠缓冲系统重新释放,加上所补的碳酸氢钠,故可引起反跳性碱中毒。如果DKA患者在治疗前神志不清,经治疗后神志恢复,而在补碱过程中又出现神志不清,要考虑补碱过多过快而引起的脑水肿可能;
  6. 补液治疗容易发生高氯性酸中毒(hyperchloraemic acidosis),其原因与大量生理盐水引起氯负荷和高氯性酸中毒有关,高氯性酸中毒可能进一步加重原有的酸中毒。

当血pH降至6.9~7.0时,50mmol碳酸氢钠(约为5%碳酸氢钠84m1)稀释于200ml注射用水中(pH<6.9时,100mmol碳酸氢钠加400ml注射用水),以200ml/h的速度静脉滴注。此后,以30分钟~2小时的间隔时间监测血pH,pH上升至7.0以上停止补碱。

过多过快补碱的危害

过多过快补充碱性药物可产生不利影响:

  1. 二氧化碳透过血-脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根,快速补碱后脑脊液pH呈反常性降低,引起脑细胞酸中毒,加重昏迷;
  2. 血pH骤然升高,而红细胞2,3-二磷酸甘油降低和高糖化血红蛋白状态改变较慢,使血红蛋白与氧的亲和力增加,加重组织缺氧,有诱发和加重脑水肿的危险;
  3. 促进钾离子向细胞内转移,可加重低钾血症,并出现反跳性碱中毒,故补碱需十分慎重。

抢救和处理其他并发症

休克、心力衰竭和心律失常

如休克严重且经快速输液后仍不能纠正,应考虑合并感染性休克或急性心肌梗死的可能,应仔细查找,给予相应处理。年老或合并冠状动脉病(尤其是急性心肌梗死)、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿,应注意预防,一旦出现,应予相应治疗。血钾过低和过高均可引起严重心律失常,应在心电监护下,尽早发现,及时治疗。

脑水肿

DKA性脑水肿可以发生于新诊断的T2DM治疗之前,但绝大多数的脑水肿是DKA的最严重并发症,病死率高,可能与脑缺氧、补碱过早过多过快、血糖下降过快和补液过多等因素有关。脑水肿易发生于儿童及青少年糖尿病并发DKA者。这些并发症在治疗过程中是可以避免的,如严密监测血糖、血钾、心电图以及观察神志改变等。关于脑水肿发生的原因及机制目前尚不清楚。临床有作者观察到儿童发生脑水肿与基础状态的酸中毒、血钠和血钾的异常以及氮质血症有关。DKA经治疗后,高血糖已下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、呋塞米和地塞米松治疗。

严重的弥漫性脑水肿(diffuse cerebral edema;恶性脑水肿,malignant cerebral edema)因最终形成脑疝而死亡。这些患者即使幸存,也多遗留广泛而严重的神经-精神-躯体并发症,如运动障碍、视力下降、健忘或植物人状态(persistent vegetative states)。因此,如果临床表现能确认存在严重的弥漫性脑水肿,并经CT证实,应该施行减压式双额颅骨切除术(bifrontal decompressive craniectomy),紧急降低颅内压。

肾衰竭

DKA时失水和休克,或原来已有肾病变,以及治疗延误等,均可引起急性肾衰竭。强调预防,一旦发生,及时处理。

防治和监测DKA合并症

对症治疗

酸中毒可引起急性胃扩张,用5%碳酸氢钠液洗胃,清除残留食物,以减轻呕吐等消化道症状,并防止发生吸入性肺炎和窒息。护理是抢救DKA的重要环节,按时清洁口腔和皮肤,预防褥疮和继发性感染与院内交叉感染,必须仔细观察和监测病情变化,准确记录生命体征(呼吸、血压和心率)以及神志状态、瞳孔大小、神经反应和水出入量等。

抗感染

感染常为DKA的诱因,也可以是其伴发症;呼吸道及泌尿系感染最常见,应积极治疗。因DKA可引起低体温和白细胞升高,故不能单靠有无发热或血象来判断感染。DKA的诱因以感染最为常见,且有少数患者可以体温正常或低温,特别是昏迷者,不论有无感染的证据,均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。鼻-脑毛霉菌病虽罕见,但十分严重,应早期发现,积极治疗。

存在免疫缺陷的DKA患者可能发生致命的接合菌(zygomycetes)感染,早期受累的软组织主要是鼻、眼球和脑组织,继而扩散至肺部及全身,两性霉素B、卡泊芬净(caspofungin)和泊沙康唑(posaconazole)有较好疗效,配合高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy)和免疫调节剂可增强疗效。

输氧

DKA患者有组织缺氧,应给予输氧。如并发休克、急性肾衰竭或脑水肿,应采取措施进行治疗。在治疗过程中需避免发生低血糖症或低钾血症。少见的并发症有横纹肌溶解症,可导致急性肾衰竭。

护理及监测

在治疗DKA的同时,应积极控制感染、降低颅内压和防治脑功能障碍。如果并发了脑卒中,除了大量出血患者需要手术治疗外,急性(24~36小时内)缺血性脑梗死采用溶栓剂(thrombolytics)治疗可取得很好效果,但动脉出血性脑卒中患者属于禁忌。急性期后,动脉缺血性脑卒中和脑静脉栓塞的儿童患者应长期使用抗凝治疗,一般建议首选低分子量肝素,继而口服华法林3个月。成年患者应控制高血压,重组的人Ⅶa因子(recombinant factor Ⅶa)可能降低复发率。一般DKA病例不建议进行预防性抗凝治疗。

昏迷者应监测生命体征和神志改变,注意口腔护理,勤翻身,以防褥疮。定时监测血糖、酮体、血钾、CO2CP和经皮二氧化碳分压(transcutaneous carbon dioxide)的变化,以便及时调整治疗措施。(文芳 超楚生)