糖尿病对妊娠母亲和胎儿的影响(内分泌学 糖尿病)
随着胰岛素的临床应用，妊娠合并糖尿病孕产妇死亡率已明显减少，但并发症仍较多。
妊娠糖尿病患者的胎儿不良事件增加
胎儿不良事件多发生于孕早期，主要见于漏诊的病例或血糖控制欠佳者。孕早期血糖过高使胚胎发育障碍，最终导致胚胎死亡或胎儿畸形。
自然流产率和早产率
孕早期HbA1c＞8%或者平均空腹血糖＞120mg/dl（6.67mmol/L），自然流产率明显增加。自然流产的发生与孕前的血糖水平相关，与流产时血糖水平关系不大。死产主要见于有糖尿病肾病、教育程度低、血糖控制不良、既往有过死产和吸烟的母亲。因此将糖尿病患者血糖控制正常后再怀孕，自然流产可明显减少。与T1DM和T2DM患者妊娠不同，妊娠糖尿病孕妇血糖升高主要发生于妊娠中晚期，所以妊娠糖尿病时自然流产发生率无明显增多。
妊娠合并糖尿病的早产率也明显高于非糖尿病孕产妇，因羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加，致使羊水过多的发生率可高达8%～30%，羊水过多易发生胎膜早破，导致早产。Hedderson等发现，自发性早产的危险性与妊娠期血糖成正比，且不受围生期并发症的影响。但Sendag发现，治疗后的妊娠糖尿病患者剖宫产和早产的频率同样高于正常对照组，尤其是应用胰岛素治疗的患者。
胎儿-新生儿死亡和胎儿宫内发育迟缓
有资料显示，妊娠糖尿病孕妇围生期新生儿病死率高达35%。其原因有：
- 孕妇高血糖通过胎盘转运，胎儿血糖升高使心肌收缩力下降，影响有效循环血量；
- 孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧；
- 妊娠糖尿病易发生DKA，酮体使胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，易致宫内窘迫，甚至胎死宫内；
- 糖尿病发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育；
- 高血糖刺激胎儿产生高胰岛素血症，可增加胎儿的代谢率以及对氧的需求，加剧了慢性宫内缺氧程度。并且促进蛋白质和脂肪合成，抑制脂肪分解，形成巨大儿，导致分娩困难，易致产伤以及产后易发生低血糖。许多研究证实孕期血糖与围生儿死亡密切相关，妊娠期血糖控制水平与围生儿死亡减少密切相关。
胎儿代谢率增加，耗氧量增大时，可致胎儿宫内慢性缺氧。严重糖尿病伴血管病变诱发妊娠高血压综合征或DKA时，常加重胎儿宫内缺氧，从而胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多，同时可影响婴儿智力。
羊水过多和巨大儿
在正常情况下，羊水的量和成分是水和小分子物质在母体、羊水和胎儿3者之间进行双向性交换并维持动态平衡的结果。糖尿病孕妇中羊水过多的发生率较高，为非糖尿病孕妇的20倍。羊水过多的发生与胎儿是否畸形无关，可能与胎儿过大或胎儿高血糖的高渗性利尿致胎尿排出增多有关。因此，孕期严格控制血糖，可能会减少羊水过多的发生率。羊水过多对母亲的威胁主要是胎盘早期剥离及产后出血。
巨大胎儿一般是指胎儿出生体重≥4000g。围生期胎儿的体重决定了胎儿的分娩方式，不同周龄的胎儿体重实际对胎儿分娩方式的影响更大；例如，同样是3700g体重，35周龄与37周龄的影响是不同的。杨慧霞主编的新版《妊娠合并糖尿病临床实践指南》建议采用胎儿或新生儿体重≥相应孕龄胎儿体重第90百分位数为糖尿病性巨大胎儿。巨大胎儿经阴道分娩，难产机会增多并导致产伤。另外，宫缩乏力、产程延长和产后出血发生率也增高。大于胎龄儿，尤其是巨大儿，手术产率高达24%～39%，肩难产率超过5 %。因此，产伤如骨折、产伤性颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿以及肝脾破裂等机会多。巨大胎儿还可以带来很多并发症，导致的胎死宫内是正常胎儿的2倍；巨大胎儿导致产伤、肩难产和锁骨骨折及臂丛神经的损伤。
新生儿红细胞增多症
新生儿红细胞增多症是新生儿早期较常见的疾病之一，宫内缺氧是红细胞增多症的重要病因。宫内缺氧刺激胎儿产生胎儿红细胞生成素，使得胎儿红细胞生成增加。是新生儿的常见并发症之一，糖尿病孕妇分娩的婴儿发生率与非糖尿病孕妇相比为29.4%和5.9%，可能与高胰岛素血症有关。
胎儿畸形
胎儿畸形率是否升高未明。一般的胎儿畸形与妊娠糖尿病的关系不明，但骶骨发育不良发生率似乎升高，可能与受孕3周时受致畸因素影响有关。中枢神经系统在受孕后4周、心血管系统在受孕后5～6周、肛门直肠在受孕后6周和肾在受孕后5周为致畸敏感期。由于妊娠糖尿病糖代谢异常主要发生于妊娠中晚期，此时，胎儿器官发育已完成，所以不增加胎儿畸形的发生。巨大胎儿常见于糖尿病无血管病变以及妊娠糖尿病者，糖尿病合并肥胖时巨大儿发生率明显升高。而糖尿病并发肾脏和视网膜血管病变者很少发生巨大胎儿。胎儿高胰岛素血症促进胎儿红细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白合成而抑制脂解作用，使胎儿全身脂肪聚集，导致胎儿巨大。胎儿（用脐带血观察）高胰岛素血症是由于孕妇血糖控制不良的结果，脐带血高胰岛素血症与糖尿病新生儿的体重相关。
研究表明，尽早控制孕期血糖，即妊娠32～36周前将血糖控制在正常范围，可使巨大胎儿发生率降至正常妊娠水平，但也有极少数学者报道，即使将血糖控制至正常范围，糖尿病巨大胎儿发生率仍高于正常孕妇，并推测可能与以下3种因素有关：①除血糖外，其他物质如氨基酸和脂肪均可刺激胎儿胰岛细胞，引起胰岛素过度分泌，进而促进宫内生长发育，而发生巨大胎儿；②目前制订的所谓血糖正常的界值仍偏高；③血糖监测次数少，未能及时发现孕妇的高血糖症。
新生儿呼吸窘迫综合征
影响糖尿病孕妇胎儿肺成熟的机制未明。动物实验表明，高血糖和高胰岛素血症能够干扰肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的合成。PS由肺Ⅱ型肺泡上皮细胞合成、分泌和贮存。高胰岛素血症拮抗糖皮质激素孕期促进肺Ⅱ型肺泡细胞PS合成及诱导释放的作用，使胎儿PS分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故新生儿呼吸窘迫综合征（ARDS）发生增多，比同胎龄非糖尿病母亲的婴儿高6倍。慢性宫内缺氧和酸中毒也抑制PS的合成。低氧血症及酸中毒还可使肺血管痉挛，增加肺血管阻力，使血管渗透性增高，形成肺水肿，从而损伤肺泡-毛细血管屏障和PS的功能。ARDS重在预防，最好待胎肺成熟后分娩。糖皮质激素在孕期具有促进胎儿肺Ⅱ型细胞表面活性物质合成和释放的作用，从而促进胎儿肺成熟。孕期高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素的作用，导致胎儿肺成熟延迟，使新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加。目前对胎儿肺成熟的预测方法有很多，但是都很难准确地预测胎儿肺的成熟度。因此，对糖尿病孕妇，分娩前要测定胎肺是否成熟。如不成熟则应促胎肺成熟后分娩；如病情重或合并其他疾病，估计会早产，应在治疗的同时促胎肺成熟。
新生儿低血糖症
新生儿低血糖症机制可能为母亲的慢性高血糖症，导致了胎儿的慢性高血糖症，由此引起胎儿胰腺的过度刺激，引起β细胞增生，并反过来引起胎儿高胰岛素血症。当胎儿娩出后，来自母亲的葡萄糖供应突然中断，但又存在高胰岛素血症，若不及时补充糖，极易发生新生儿低血糖症。主要发生在出生后12小时内，由于产程中孕妇血糖应维持在4.4～6.7mmol/L，同时注意监测新生儿的血糖水平。新生儿低血糖常缺乏典型症状，无症状性低血糖较症状性低血糖多10～20倍。症状出现在出生后2～6小时，表现为反应差、阵发性发绀、震颤、惊厥、呼吸暂停、嗜睡或不吃奶，少数可有出汗和苍白。严重低血糖可引起新生儿死亡或低血糖脑病，影响脑细胞发育，致智力低下。
新生儿低钙血症与低镁血症
低血钙的发生率与母亲的糖尿病病情、围生期ARDS及早产有关。糖尿病母亲的新生儿的甲状旁腺素（PTH）生成减少。在低血钙时，血清PTH低下或不增加，然而，其对外源性PTH有反应，提示为PTH产生不足而非敏感性下降。甲状旁腺功能减退可能与低钙血症时经常伴有低镁血症有关，新生儿低镁血症损害PTH的分泌。新生儿镁缺乏的原因可能是继发于母亲尿中丢失的镁过多所致的低镁血症。
胎儿远期影响
糖尿病妊娠可影响胎儿的宫内生长。流行病学资料表明，出生时的体重与成年以后的心血管疾病及代谢性疾病的发病率有负相关关系。低体重儿（小于胎龄儿，small for gestational age，SGA）是指新生儿的出生体重经孕龄和性别校正后，仍低于参考均值2个标准差者。SGA者成年后更容易发生高血压、胰岛素抵抗、T2DM和血脂谱异常。
妊娠糖尿病导致母亲妊娠并发症
妊娠高血压综合征
糖尿病合并血管病变时易并发妊娠高血压综合征，尤其伴发肾血管病变时妊娠高血压综合征发生率高达50%以上。糖尿病妊娠高血压综合征发病增加主要与孕期血糖水平有关。糖尿病孕妇一旦合并妊娠高血压综合征，子痫及其并发症的发生率也增高，孕妇及围生儿预后较差，故妊娠期应采取措施积极预防。
孕期和产期感染
糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，趋化性、吞噬作用和杀菌作用等均明显降低，易发生孕期和产期感染，甚至发展为败血症，常由细菌或真菌引起。妊娠引起的一系列生理变化，使孕期无症状菌尿发病率升高，加之糖尿病患者妊娠后其机体抵抗力下降易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染最为常见（7%～18.2%）。无症状菌尿若得不到治疗，一部分将发展成为肾盂肾炎，后者有可能引起早产甚至感染性休克。此外，糖尿病孕妇一旦并发感染容易导致DKA，对母儿产生严重影响，因此应积极预防感染。
妊娠糖尿病酮症酸中毒
其主要原因有：①高血糖及胰岛素相对或绝对缺乏，血糖利用障碍，脂肪分解增加，酮体产生增多；②HPL具有较强的促进脂肪分解及酮体形成作用。少数孕妇因早孕期恶心和呕吐，进食量少，而胰岛素用量未减少，还引起饥饿性酮血症。DKA是妊娠合并糖尿病的一种最严重的并发症，可引起脱水，导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱，严重时可诱发昏迷，甚至死亡，DKA发生于早孕期具有致畸作用，中、晚孕期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒，并且还可导致胎儿水电解质平衡紊乱，严重时引起胎儿死亡。因此，应积极防治DKA，减少对母儿的危害。