糖尿病特殊患者群和特殊情况的处理(内分泌学 糖尿病)

正确处理空腹血糖升高伴餐后血糖正常患者

首先应定期检测每日中多个时间点的血糖，确定24小时内的血糖变化谱，了解血糖的变异（或波动）特点，明确血糖升高和血糖正常与降低的具体时间段。72小时连续血糖检测有助于了解血糖变化与药物、进食和运动的关联性。血糖波动幅度主要由胰岛β细胞功能决定，不能把空腹血糖和餐后血糖孤立地分析，因为判断空腹血糖高和餐后2小时高的切点均是根据它们与糖尿病并发症的关系确定的，而不是根据糖尿病的病理生理。在胰岛β细胞功能衰竭时血糖波动加大（如1型糖尿病）的药物调整非常困难，执意追求空腹血糖达标反而恶化严重低血糖。

黎明现象

是每天黎明后（清晨5：00～8：00）出现血糖升高现象。高血糖出现之前，午夜时分（凌晨1：00～3：00）无低血糖，不存在低血糖后的高血糖反应。黎明现象的原因可能与午夜过后体内生长激素（胰岛素拮抗激素）逐渐增多有关。因血液中生长激素增多，就需要较多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围。由于正常人的胰岛β细胞能立即释放足量的胰岛素，可使血糖保持在正常水平。而糖尿病患者因胰岛素缺乏，则引起凌晨血糖显著升高，是体内胰岛素不足所致。黎明现象的基本特点是清晨高血糖，血糖波动性增大。

当黎明时分到来前后的一段时间内，患者体内的升血糖激素升高，如生长激素、糖皮质激素和儿茶酚胺等分泌增加，由此促进肝糖原大量合成和释放入血，血糖浓度随之迅速升高。在这段时间机体对血糖的利用率处在一种极低水平状态，又可进一步促使血糖升高，从而引起清晨高血糖的发生。如果长期呈现黎明现象，就意味着血糖控制不良，且预后较差。这种现象可导致慢性并发症的发生和发展，也增加了全天各餐次血糖的控制压力，导致全天用药量的增多，其危害是显而易见的。要防治顽固性清晨空腹高血糖，必须要了解其发生的原因。

如果只是黎明时间段的血糖上升，可以调整用药的种类和时间，具体方案是：

1. 已经使用胰岛素的患者，如睡前用中效胰岛素，注射时间可以延后；晚餐前用预混的患者可以改为晚餐前短效与睡前中效胰岛素；仍达不到要求者改为餐前短效胰岛素和睡前基础胰岛素；
2. 为了尽量缩短空腹高血糖时间，可以将早餐前胰岛素提前注射并提前进餐；
3. 胰岛素泵是胰岛素治疗患者解决空腹血糖高有效的方法。对于前半夜血糖也高的患者，可以通过加大药物剂量（中长效或预混胰岛素）的方法来解决；
4. 口服药物治疗的患者，如果用的是短效降糖药物（如阿卡波糖、格列奈类和格列奎酮等），可以换用作用时间较长的二甲双胍、格列美脲、格列奇特缓释片和格列吡嗪控释片等，二甲双胍有抑制肝脏葡萄糖输出的作用，必要时可以用到足量，或在晚上及睡前增加剂量；
5. 对于口服足量降糖药物患者（单用或联合使用），空腹血糖升高，且前半夜血糖也高者，可以在睡前加中效或长效（如基础胰岛素等），但要注意空腹血糖下降后餐后出现低血糖，应适当下调餐前的药物剂量；
6. 对于糖化血红蛋白明显升高未达标者，空腹血糖升高，餐后2小时血糖不高者，除了上述处理方法外，还应该注意餐后血糖结果是否具有代表性，加大血糖测定频度，由于餐后血糖变异远大于餐前血糖，重视餐前血糖检测，并根据3餐前和睡前血糖值调整胰岛素的剂量。

反跳性清晨高血糖

反跳性清晨高血糖是指由于过度饥饿，或使用降糖药过量（多见于胰岛素剂量过大）而引起的短暂低血糖，随后出现血糖迅速升高的一种反应。常见于胰岛素治疗者。严重低血糖易导致反应性高血糖（“苏木杰反应”），可持续数日之久。这种反应实际上是人体的一种保护措施，是机体的一种代偿功能。当人体出现低血糖反应后，身体便调动一些升糖激素，如肾上腺素、生长激素和儿茶酚胺等，刺激机体将糖原转化为葡萄糖，使血糖升高，帮助身体渡过这一危险时期。正因为有了这种反应才使体内血糖不致过低而发生危险。不过正常人因胰岛β细胞功能正常，当血糖上升时，胰岛素分泌亦随之增多，使血糖仍然维持在正常水平；而糖尿病患者由于其胰岛β细胞功能不健全，胰岛素分泌不足，其血糖则明显升高。

其特点是患者夜间出现过低的血糖；在低血糖的刺激下；体内的胰升糖素、肾上腺素、皮质激素和生长激素等对胰岛素有拮抗作用的激素分泌增多；而患者体内不能相应地增加胰岛素分泌量对抗这些升糖激素的作用；从而使血糖逐渐升高而致清晨空腹高血糖。这种情况大多数发生在患者入睡后；症状较轻微；无任何感觉。但也有较严重的情况；如患者可能因饥饿、心慌和大汗等症状而惊醒。此时，如果立即测量血糖，数值往往会低于2.8mmol/L。其原因主要是降糖药物用量过大。

临床上，苏木杰反应和黎明现象虽然均表现为清晨空腹血糖升高，但发生原因不同。故需仔细区别，以便为处理提供准确的资料。若单凭症状难以区别，糖尿病患者可以通过自我监测凌晨0：00～4：00的2～3次血糖来进行鉴别。如监测到的血糖偏低或低于正常值，或先出现低血糖，随后出现高血糖，则为苏木杰反应；如监测到的血糖高或几次血糖值一直平稳，仅黎明后出现血糖升高，则为黎明现象。在处理方法上，应考虑适当减少晚餐前或临睡前的降糖药物剂量，避免低血糖的发生；也可试用在临睡前吃1个熟蛋或喝1杯牛奶等少量进食的方法避免低血糖的发生，从而纠正清晨空腹高血糖。特别要指出的一点是，当患者发生严重低血糖的时候，应立即静脉注射葡萄糖或立即进食，迅速纠正低血糖状态。

适当放宽糖尿病伴肿瘤的饮食控制标准

糖尿病患者肿瘤危险性

由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力降低，患某些肿瘤的几率相对较高。据报道，空腹血糖水平高于7.8mmol/L的被调查者死于肿瘤的几率比低于5.6mmol/L者高25%。日本国家肿瘤研究中心的研究人员对9.8万名糖尿病男性患者进行了调查，发现他们患肿瘤的几率比无糖尿病的男性高27%。患有糖尿病的女性可能容易患某些肿瘤。T2DM的高胰岛素血症可促使肝脏或者胰腺的癌细胞生长，同时，糖尿病也可以改变性激素的水平，易引发女性的卵巢癌和男性的前列腺癌。糖尿病患者较为常见的肿瘤包括肝癌、肾癌、胰腺癌、直肠癌、膀胱癌和肺癌。在女性糖尿病患者中，罹患乳腺癌和子宫颈癌的危险性也增加；而在男性糖尿病患者中，罹患前列腺癌的危险性增加。

肿瘤所致的糖代谢异常

70%～80%患胰腺癌的患者同时患有糖尿病。切除肿瘤后，患者的高血糖可得到一定程度的缓解。此外，直肠癌、胃癌、乳腺癌和前列腺癌患者常存在血糖超标或糖耐量异常。在治疗过程中使用的一些抗肿瘤药物，如紫杉醇和顺铂，特别是糖皮质激素，都可能引起血糖升高。这种改变多数是一过性的，偶尔也可以是永久性的。

糖尿病并肿瘤的治疗

对于糖尿病合并肿瘤的患者来说，饮食控制标准可以比普通糖尿病患者稍微宽松一些，即患者摄入的热量可能会稍高一些，但多余的部分会在临床上通过胰岛素等相应的治疗手段加以矫正。对于接受放疗和化疗的患者，他们从食物中摄入的热量也会稍高一些。最重要的仍然是营养的均衡摄入。在完成入院短期的肿瘤治疗之后，有糖尿病的患者仍应按照常规的血糖控制原则进行饮食治疗。

饮食营养预防肿瘤建议

1. 植物性食物（如蔬菜、水果、谷类和豆类）应占总量的2/3以上，品种在5种以上；
2. 每天600～800g谷类、豆类和植物类根茎，加工越简单的植物类食物越好；
3. 每天吃红肉（牛、羊和猪肉）不应超过90g，最好以鱼和家禽代替红肉；
4. 少吃高脂肪食物，食用适宜的植物油并控制用量；
5. 低盐饮食；
6. 不饮酒或戒酒；
7. 不食受真菌毒素污染的食物；
8. 加工食品中的添加剂、污染物及残留物的水平，应低于国家规定的限量；
9. 不吃或少吃烧焦的食物、烧烤鱼、肉或腌肉。

临床上，肿瘤患者控制血糖的方法与普通的糖尿病患者并没有明显差异。合并肿瘤的糖尿病患者不要选择与肿瘤治疗药物存在竞争或抑制效应的药物，因为这类药物会引起机体代谢负担加重，不利于血糖控制；另外，在治疗肿瘤的药物选择上，也应该尽量避开进一步破坏胰岛细胞的药物。

个体化处理特殊糖尿病

儿童糖尿病、老年糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、酮症倾向性糖尿病、青少年发病的成人型糖尿病、应激性高血糖症、妊娠糖尿病和继发性糖尿病的诊断和治疗具存在许多特殊性，见各有关章节。