当前位置:
首页 > 内分泌学 > TH(甲状腺素)补充治疗甲减(内分泌学 甲状腺疾病)

TH(甲状腺素)补充治疗甲减(内分泌学 甲状腺疾病)

导语:TH(甲状腺素)补充治疗甲减属于内分泌学下的甲状腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 TH(甲状腺素)补充治疗甲减主题,主要讲述甲减等方面医学知识。

在甲减的TH(甲状腺素)补充替代治疗中,应特别注意3点:①TH的用量应高度个体化,总的原则是以临床症状为主要衡量标准,而不只依赖于血清T3/T4和TSH的测定;②儿童患者的剂量可偏大而老年患者的剂量应偏小;③由一种制剂更换成另一种制剂时,不能凭剂量活性的计算决定,而应重新评估和定期调整剂量,以避免过度治疗或替代不足。

避免TH补充过度和补充不足

补充治疗目的

临床型甲减必须用TH补充治疗:①保证人体所需的TH供应;②儿童患者宁可抑制血清TSH浓度也要使血清TH正常;③定期观察病情,妥善安排和调整剂量。

补充治疗原则

甲减用TH补充替代治疗,但因治疗的目的不同,所应用TH的剂量、方法和疗程均有较大差别。补充替代治疗过程中,要考虑以下几点:①L-T4的肠吸收率约为80%,在体内的分布很快;所以每天口服1次即可,偶尔漏服对血浓度无明显影响。②L-T4的每日生理量有性别差异,成年女性为1.6~1.8μg/kg(70~110μg/d),成年男性为120~200μg/d,而肥胖者的剂量不必上调。③L-T4的半衰期为7天,初次服药后在分布容量内达到平衡的时间约需6周,所以评估补充替代剂量要在初次服药1.5个月后进行。

补充治疗药物

主要有以下几种:①甲状腺干粉片:由于该药的TH含量不恒定,治疗效果欠满意。一般的开始用量宜小。重症或伴心血管疾病者及年老患者尤其要注意从低剂量开始,逐渐加量,直至满意为止。②L-T4:此药比较稳定,价格较便宜。L-T4在体内可转变为T3,故血中T3可较高。作用较慢而持久,服药后1个月疗效明显。口服后40%~60%被吸收,每日口服1次,不必分次服。③L-T3:其作用快,持续时间短,最适用于黏液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺后需定期停药扫描检查者以L-T3替代较为方便。④L-T4/L-T3复方制剂:仅用于对L-T4治疗不满意的患者,不作为甲减替代治疗的首选。

关于单用L-T4或L-T4/T3混合制剂仍有不同意见。总结近年的国内外的10个随机对照研究结果,两者的疗效并无差别,单用L-T4仍然是甲减的标准治疗方法,根据长期的临床观察,不同人群患原发性甲减的L-T4需要量见下表,表中所列为生理状态下的一般需要量,因为个体差异和应激等原因,具体的病例可能有较大出入。

原发性甲减的L-T4需要量

临床上,有时需要更换替代制剂,可根据下表进行调整,但因甲状腺片中的TH含量不稳定,所以仅作参考。在补充替代治疗过程中,必须重视个体的临床表现,用量要根据患者的生活、工作情况而定;必要时测定血TSH、T3、T4、血脂等,其中用于剂量调整的关键指标是血清TSH。

甲状腺粉片与TH制剂剂量当量

补充治疗药物剂量调整

建立个体化的维持治疗剂量后,一般不必频繁调整剂量。但在下列情况下,要适当增加替代用量:①妊娠;②胃肠疾病;③干扰T3肠吸收的药物(胆酪氨酸、氢氧化铝、碳酸钙、硫酸亚铁);④增加细胞色素P450酶系活性的药物(利福平、卡马西平、雌激素、苯妥英钠、他汀类);⑤阻止T4向T3转化的药物(胺碘酮);⑥阻止脱碘酶合成(硒缺乏、肝硬化)。相反,老年人、重症患者和用雄激素治疗的女性要适当减量。

治疗疗程和治疗监测

永久性甲减的治疗应持续终生。因母亲服用TH所致的暂时性先天性甲减一般不需治疗。如2周后血T4水平仍低下,应替代治疗8~12周。母亲有自身免疫性甲状腺炎者需用T4替代治疗2~5个月。治疗中应监测药物有无过量。一般在10天~2周内检测血T4和TSH,如T4水平合适则1个月后再复查。以后每3~6个月复查1次,按体重及血T4、TSH水平调整替代量。婴幼儿不宜使用干甲状腺片,因其含碘量和含T3、T4量较不稳定,服用剂量不准确;且其含T3较高,服用者的血T4水平常正常,但血T3水平较高而使TSH降低。

已经确诊为甲减的患者在长期的TH替代治疗过程中需要定期检查甲状腺功能,评价替代治疗效果。有些甲减患者的TH替代治疗并非终生性,需要在甲状腺功能恢复后停药,或者在替代治疗过程中必须重新审查诊断的正确性。在这些情况下,甲状腺功能的评价有一定特殊性。如果原发性甲减患者的血TSH正常,判断是否需要继续TH治疗的简单方法是将TH改为隔日服用1次,或将TH的用量减少见50%,4周后重新测定血TSH。如果此时的血TSH 和FT4I仍正常,即可停用TH,并在4~8周后复查。如果开始的TSH减低,提示TH的用量过大,应根据TSH的变化调整TH剂量。如果患者为中枢性甲减,要同时检测FT4I或FT4

补充治疗常见问题的处理

  1. 补充过度(TH所致的甲亢):较多见。补充替代过度的表现即TH所致的甲亢,患者有甲亢的临床表现,血T3和 T4升高,原发性甲减患者的血TSH≤0.5。处理的基本原则是减少TH的替代用量,而不是在过多TH用量的基础上再加用抗甲状腺药物。
  2. 补充不足:如原发性甲减患者的血TSH长期≥5mU/ L,提示TH的用量不足。TH的用量不足对青春期发育和青春期发育前的生长不利,应尽量避免。一般应逐步调整其剂量,将血TSH维持在0.5~2.0mU/L范围内。
  3. 补充过度和不足并存:上述的两种情况交替出现,病情变化不定。患者的生活质量下降,生育期女性患者可表现为月经紊乱。导致补充替代过度和不足并存的主要原因是患者的依从性差,服药不规则和L-T4的用量较大。分2次口服(上午2/3,午后1/3)可以减轻或克服补充过度和不足并存的不良反应。

新生儿甲减补充TH应尽早并足量

大脑皮质内70%的T3由T4转化而来。因此,替代治疗应补给T4制剂,并尽快使血T4达正常水平,治疗中应维持血T4浓度高于正常值的均值,一般宜保持在第97百分位数上限,即维持治疗中的血T4值宜在130~206mmol/L (10~16μg/dl),以保证FT3水平。通常给予L-T4,开始剂量为每日10~15μg/kg,3~4kg足月新生儿的每日量约50μg。但须强调的是剂量应个体化,通常每日10~15μg/kg能使血T4上升至合适的水平,并可使临床症状明显改善和保持正常生长发育。治疗后血T4及FT4可在7~10天左右上升至目标值。有的患儿在1~2个月之后,血T4和TSH水平正常,生长发育正常,但TSH仍相对较高。

治疗原则是尽早和足量。如补充治疗在产后4周内开始,其疗效满意。过晚治疗难以纠正智力障碍。L-T4的起始剂量为每天10~15μg/kg,使血TT4尽快达到正常上限水平或正常范围的上1/3水平内(10~16μg/dl)。一过性甲减需治疗2~3年,而永久性甲减需终生治疗。初生期呆小病最初口服碘赛罗宁(L-T3)5μg,每8小时 1次和L-T4 25μg/d,3天后,L-T4增加至37.5μg/d,6天后L-T3改为2.5μg,每8小时 1次。在治疗过程中,L-T4逐渐增至50μg/d,而L-T3逐渐减量至停用。亦可单用L-T4治疗,首次剂量25μg/d,以后每周增加25μg,3~4周后增至100μg/d,使血清TT4保持在9~12μg/dl范围内。如临床疗效不满意,剂量可略加大。年龄为9个月~2岁的婴幼儿每天需要L-T4 50~150μg,如果其骨骼生长和成熟没有加快,L-T4用量应再增加。虽然TSH有助于监测疗效,但是从临床症状改善来了解甲减的情况比测定血清TSH和L-T4更为重要。

由于脑的发育在出生后数周内至关重要,因此现多数人主张更积极治疗。Bongers-Schokking等比较27例重症和34例轻型先天性甲减婴儿在不同时期用不同L-T4替代治疗的疗效,发现理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常,最好是在出生后2周内用>9.5μg/(kg·d)的L-T4使血清FT4维持在正常值上限水平,这些患者可在10~30个月内神经发育达到正常状态。

特殊情况的TH补充应个体化

TH替代效果可靠,但需终生服用。周围TH不敏感型甲减可试用较大剂量L-T3。有心脏症状者除非有充血性心力衰竭,一般不使用洋地黄。在应用TH制剂后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失。

幼年型和成人型黏液性水肿

先从小剂量开始,甲状腺干粉片每日15~30mg,逐渐增量(可每周增加15~30mg),已用至240mg而不见效者应考虑诊断是否正确或为周围TH不敏感型甲减。当治疗见效至症状改善,脉率及基础代谢率恢复正常时将剂量减少至适当的维持量,每日大约90~180mg。如果停药,症状常在1~3个月内复发。治疗过程中如有心悸、心律不齐、心动过速、失眠、烦躁、多汗等症状,应减少用量或暂停服用。L-T4或L-T3应从小剂量开始,L-T4每日25~50μg,以后每1~2周增加50μg,最高维持剂量为200~300μg。一般每日维持量L-T4为100~150μg;L-T3为50~75μg。

黏液性水肿本身或黏液性水肿伴浆膜腔积液时,禁用或忌用利尿剂。一方面,因为其疗效不佳,当甲减纠正后,水肿能自然消退;另一方面,因可诱发低血容量性休克。呆小病常合并性腺发育延迟,此时不宜给予促性腺激素或性激素治疗,以免影响躯体的生长发育。甲减合并贫血的原因往往是综合性的,故在补充TH同时还要补充铁剂、维生素B12和叶酸等。原有心肌炎、肝病、肾病、结核、糖尿病的甲减者,在补充TH后,原疾病病情加重,必须注意病情变化。例如,甲减合并1型糖尿病(Schmidt综合征)的胰岛素的用量很低,易发生低血糖症;但在补充足够的TH后,其用量需增加。

TSH不敏感综合征和TH不敏感综合征

对在临床上无甲减症状,发育正常,血清T3、T4正常,只有血清TSH增高的患者,是否需补充TH尚无统一意见。如果TSH受体缺陷严重,出生后又未得到及时治疗,可使患者的身体和智力发育严重障碍,以后即使给予TH制剂治疗,效果亦不满意,特别是智力发育无法改善。因此,本综合征的治疗特别强调早期诊断和早期治疗并维持终生。由于血清T3、T4浓度的正常范围较大,甲减患者的病情轻重不一,生活环境及劳动强度经常变化,对TH的需求及敏感性也不一致,故治疗应强调个体化。TH不敏感综合征的治疗应根据疾病的严重程度和不同类型作出治疗选择,且维持终生。轻型临床上无症状者可不予治疗。有症状者宜用L-T3治疗,剂量大小应个体化,但均为药理剂量。有些周围型甲减者T3剂量每天500μg才使一些TH周围作用的指标恢复正常。全身型甲减者用T3治疗后血清TSH可降低,甲减症状得到改善。对婴幼儿发病者应尽早治疗,否则可有生长发育延迟。

老年甲减

伴有冠心病或其他心脏病病史以及有精神症状者,TH更应从小剂量开始,并应缓慢递增。如甲状腺粉以每日20mg开始,每2周或更久才增加1次,每次20mg,直至适当的维持量,使TSH维持在正常高值或稍高于正常范围。如导致心绞痛发作、心律不齐或精神症状,应及时减量。心脏病伴甲减者在开始TH替代治疗之前,要对TH的利弊进行认真评价,评价的重点是看TH能否预防或纠正已有的冠心病病变(可逆性与不可逆性损害)。足量的TH替代治疗可明显减轻冠心病的病情和心血管事件的发生率。许多甲减患者在经过合理的TH替代治疗后,心功能改善,但要严防TH替代过量。一般情况下,建议应用成人剂量的1/2~1/3;如不够,可逐步加至理想剂量。对于已有频繁发作心绞痛的患者来说,TH替代治疗要格外小心,一般不主张将血T3/T4升至正常范围,并积极应用抗冠心病药物和抗血小板药物。

L-T4有明显的松弛血管滑肌作用。晚期充血性心衰患者的血T3是降低的。有资料表明,给予6个月的L-T4 (2.7μg/kg)治疗能增加心输出量,减低血管阻力而不增加心率和代谢率。此外,先天性心脏病手术后给予L-T4也获得同样疗效。

择期手术的甲减患者

甲减患者在围术期发生各种并发症的机会要比正常人大得多,一般需要监测心肺功能。严重感染时,往往无发热或仅有低热。择期手术患者按常规给予TH替代治疗。麻醉药物的用量要适当减少,围术期间给予足量的TH。术前未做TH替代治疗者要静脉应用L-T3或L-T4,严密观察血T3、T4、血糖和电解质的变化。老年患者需同时监测心肺功能。在体外循环的围心胸手术期,应用的TH剂量较大(补充消耗的T3和T4)。甲减患者合并急重症时甲状腺功能检查评价存在较大误差,一般应在康复后进行检查,但血T3、T4测定可粗略反映甲状腺功能状态。如血T3、T4显著下降,应补充TH,使其维持在正常低值水平。

妊娠合并甲减

如果妊娠合并甲减未被及时发现和治疗,可引起严重的产科并发症和婴儿神经发育受损。因此,妊娠合并甲减的处置对象是:①TPO-Ab阳性者;②TSH升高者;③低甲状腺素血症者。医学干预的时间最好在孕12周前进行。对于已经确诊的妇女,计划妊娠前要增加甲状腺素剂量,以抑制血清TSH水平到正常值范围内,再考虑怀孕。确认怀孕后应检查血TSH并调整甲状腺素的剂量。通常,妊娠期间的L-T4替代剂量较非妊娠时增加30%~50%。妊娠早期母体的亚临床甲减主要对胎儿第一阶段的脑发育有不利影响,在妊娠后的起初20周内,母体缺乏TH可导致后代的神经智力发育障碍,智商(intelligence quotient,IQ)降低;而给予替代治疗的后代的智商可维持正常。一般将血TSH 2.5mU/ L作为妊娠早期TSH的保守上限。

美国内分泌学会建议妊娠前逐步增加甲状腺素剂量,使TSH<2.5mU/L,妊娠后每4~6周随访1次。对于确诊的妊娠期甲减患者,维持不同阶段的不同TSH水平,即第1个三月期的TSH应<2.5mIU/L,第2和第3个三月期应<3.0mU/L。L-T4的大致用量是:①TSH为5~10mU/L时,给予25~50μg/ d;②TSH为10~20 mU/L时,给予50~75μg/d;③TSH>20mU/ L时,给予75~100μg/d。但是,因为个体的反应性和敏感性差异大,具体剂量应个体化。目的是使甲减妇女怀孕前的血TSH目标值达到1.5~2.0mU/L;TPOAb阳性的妇女计划妊娠时,亦应考虑予以L-T4治疗。妊娠头5个月内每4~6周检查一次TSH,通过生殖辅助技术妊娠者,应该更频繁地检测TSH。孕30周时检测TSH,评价药物剂量;分娩后立即将甲状腺素的用量调整到孕前水平。