引起子宫性闭经的原因及治疗方法(内分泌学 女性性腺疾病)

子宫性闭经者的月经调节功能正常，但子宫内膜对卵巢的周期性活动无反应。子宫性闭经的主要病因有苗勒管（Müllerian duct）不发育和发育不全、睾丸女性化和雄激素受体基因突变、睾丸类固醇酶缺陷症、子宫内膜损伤（Asherman）综合征、子宫内膜发育不全或萎缩和隐经（cryptomenorrhea）。

苗勒管发育不全引起原发性闭经

先天性苗勒管（Müllerian duct）缺乏见于苗勒管不发育-单侧肾不发育-宫颈/胸腔体节异常（aplasia of the Müllerian duct，unilateral renal agenesis，anomalies of the cervicothoracic somites，MURCS）综合征及其他各种染色体畸变疾病。苗勒管发育不全又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征，是由于苗勒管中期发育停止或发育不同步所致。临床上表现为原发性闭经，但卵巢发育和功能正常，第二性征发育亦正常。可有生殖道缺陷、单角子宫、双角子宫、始基子宫、双子宫及实体子宫等畸形（先天性无子宫少见，单角、双角、残角及双子宫不引起闭经），或合并泌尿道和骨骼畸形、腹股沟疝及先天性心脏病等。

处女膜闭锁、阴唇粘连及苗勒管发育异常造成子宫颈或阴道上段闭锁（如阴道横隔、斜隔等），可造成经血潴留（假性闭经）。

46，XY性发育障碍和类固醇合酶缺陷引起乳腺发育和原发性闭经

雄激素受体基因突变致原始内、外生殖器不能向男性方向分化而自然发育为女性表型。胚胎期分泌抗苗勒管素（AMH）使苗勒管退化，故患者虽为女性表型，但没有子宫和完整阴道。能产生少量雌激素，有乳腺发育，但发生原发性闭经。患者的临床表现可轻可重，临床分为完全性和不完全性两型。完全性睾丸女性化的外生殖器可为女性型，雄激素受体部分缺陷者可表现为女性表型，阴蒂肥大，间性外生殖器（性发育障碍，两性畸形）等。完全性雄激素不敏感综合征者的外阴呈女性，阴毛少，阴道为盲端，较短浅，子宫缺如，偶尔在大阴唇内可扪及睾丸。常因原发性闭经而就诊。乳腺发育丰满，外生殖器正常，但乳晕苍白，乳头小，阴毛和腋毛缺乏。染色体核型46，XY，尿17-酮和血睾酮达正常同龄男性水平。不完全性雄激素不敏感综合征少见，外阴似男性假两性畸形；可有阴蒂肥大或矮小阴茎，阴道极短。B超检查可发现腹腔内或腹股沟睾丸；血睾酮和FSH正常，E₂降低，LH升高；染色体核型46，XY，血清电解质、皮质醇正常，尿17-羟类固醇正常。

睾丸类固醇酶缺陷症见于17-羟化酶（CYP17）、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症等，睾丸能产生AMH，但不能产生雄激素，患者为女性外生殖器，但无子宫和完整阴道，青春期发育延迟或原发性闭经。

子宫内膜异常所致的闭经伴有子宫内膜病或子宫内膜发育不全

子宫内膜损伤（Asherman）综合征可见于严重的子宫内膜感染，如子宫内膜结核，产后或流产后感染等，常并发宫腔粘连。放射治疗或过度刮宫引起者亦较常见。子宫内膜发育不全或萎缩除先天性子宫内膜发育不全外，子宫内膜萎缩的最常见原因是哺乳时间过长。

处女膜闭锁和阴道发育异常及宫颈闭锁导致隐经

处女膜无孔

无孔处女膜又称处女膜闭锁（imperforate hymen）。如果出生后处女膜仍未穿破称处女膜无孔。是由于泌尿生殖窦上皮增生的下界向外阴、前庭贯穿所致。其典型的临床特征是青春期发育后无月经来潮，出现逐渐加重的周期性、痉挛性腹痛。阴道宫腔经血潴留，甚至形成盆腔积血。血肿压迫尿道及直肠，引起尿频、尿急、尿痛、肛门坠胀、便秘，压迫输尿管引起输尿管和肾盂积水。盆腔积血引起下腹部肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。经血经输卵管进入腹腔可发展为子宫内膜异位症（endometriosis）。肛检可发现囊状包块。妇科检查可发现处女膜无开口而膨出，表面呈紫蓝色，黏膜变薄。肛检可触及压向直肠的张力大而有压痛的包块。子宫增大、触痛，双侧附件均增厚，触痛明显。在处女膜膨隆处穿刺，抽出不凝固的暗黑色血液即可确诊。B型超声或CT检查可探及阴道、宫腔及输卵管内积液。处女膜无孔需与先天性无阴道和阴道闭锁相鉴别。

阴道发育异常

1. 先天性无阴道：若苗勒管不发育或发育不良或阴道腔发育障碍，则形成先天性无阴道（congenital absence of vagina）。青春期后出现周期性下腹疼痛，或无月经来潮，或婚后性交困难，或不孕。患者第二性征发育正常，外阴呈女性，乳腺发育良好，卵巢功能正常，但无阴道，若婚后较长时间才就诊者，可以发现前庭区有一因性交而形成的浅窝。大多患者在盆腔内触及一条索状痕迹子宫。若子宫内膜功能正常，就诊者时可发现小子宫，或可触及痛性子宫。血清性激素呈育龄妇女周期性变化特点。B超、CT等影像学检查可证实上述发现，并可发现泌尿生殖系统畸形（如一侧肾缺如或盆腔肾等）。
2. 阴道闭锁：苗勒管发育正常，泌尿生殖窦未形成阴道下段而发生下2/3阴道闭锁（atresia of vagina），其上为正常阴道和子宫。此外，严重外伤、阴道感染、放射治疗、药物腐蚀、灼伤以及手术等可引起阴道粘连或阴道完全闭锁。其临床症状同处女膜闭锁，如周期性下腹疼痛、原发性闭经等。妇科检查见外阴发育不良，处女膜无孔，表面颜色正常，不向外膨隆，但可触及壁厚的囊性感。肛检和经腹或经直肠B超检查可发现阴道囊状包块。在B超引导下，可抽出暗红色陈旧血液或巧克力样糊状物。如果由于严重外伤、阴道感染、放射损伤、药物腐蚀及手术引起的阴道粘连闭锁，可因粘连的范围及程度差异而表现为不同的月经异常；损伤发生在青春期前者表现为原发性闭经；发生在青春期后者则为继发性闭经。合并子宫内膜完全性损伤者仅表现为闭经。
3. 阴道横隔：以不完全性阴道横隔（transverse vaginal septum）多见，可能是胚胎发育期是阴道板实体腔化发生障碍或不全所致，或胚胎时期已经腔化的阴道壁组织发生局部过度增生，突入阴道腔而形成阴道横隔。不完全性横隔者无闭经表现，完全性横隔者可出现周期性下腹疼痛、原发性闭经等表现。

宫颈闭锁

宫颈闭锁（atresia of cervix）分先天性发育异常和后天性宫颈损伤后粘连两种。前者罕见，如无子宫内膜，则仅表现原发性闭经；若有子宫内膜，其表现类似于先天性无阴道。

子宫发育不全和宫腔粘连导致原发性闭经

1. 先天性无子宫：苗勒管中段及下段未发育或在其发育早期停止或融合引起先天性无子宫（congenital absence of uterus），患者常因原发性闭经而就诊，其卵巢及第二性征发育正常，常合并无阴道。肛查、B超、CT或MRI不能探及子宫。
2. 始基子宫：始基子宫（primordial uterus）又称痕迹子宫。由于受胚胎外环境的影响，苗勒管汇合后不久即停止发育，遗留一多无管腔，由纤维和肌肉组织形成的细窄条索状结构组成，常合并先天性无阴道。临床表现为原发性闭经。肛诊及B超等检查发现一长1～3cm的小子宫，无宫腔。腹腔镜或剖腹手术可见一约0.5～1cm厚，呈扁平实心的子宫痕迹。
3. 实质子宫：由于苗勒管已整合，但未形成宫腔，多因原发性闭经和不孕就诊。
4. 子宫发育不全/子宫缺如：子宫发育不全（hypoplasia of uterus）又称幼稚子宫（infantile uterus）。由于苗勒管汇合后短时期内停止发育，副中肾管发育不全或不发育而致。当婴儿出生时，子宫全长与宫颈之比为3∶2，青春期发育后，此比例变为成人型3∶1。如青春期后子宫较正常小，宫体与宫颈比例为1∶1或2∶3，称为幼稚子宫。临床表现为原发性闭经、月经稀少、痛经及婚后不孕。妇科检查时发现子宫较正常为小，宫颈占子宫全长的比例大于正常成人的1∶3，宫体常因子宫前壁或后壁肌层发育不良而极度前屈或极度后屈。
5. 宫腔粘连：宫腔粘连（intrauterine adhesions，Fritsch-Asherman综合征）又称Asherman综合征、外伤性无月经（traumatic amenorrhea）或人流创伤性闭经综合征。病因主要有创伤因素和感染因素两个方面。创伤因素包括宫腔的各种手术操作，如人工流产、药物流产后刮宫、中期妊娠引产或足月产后刮宫等，或因非妊娠期诊断性刮宫、子宫内膜宫腔镜下切除术、黏膜下肌瘤摘除术、子宫肌瘤剔除术等所致。感染因素可因宫腔内手术造成，结核性子宫内膜炎或化脓性子宫内膜炎引起。临床表现与病因、粘连部位和程度有一定关系。多数无自觉症状，发生广泛粘连后可引起月经异常、继发性闭经、不孕、流产及其他产科并发症（如反复性流产、早产、前置胎盘、胎盘粘连或植入等），部分患者伴周期性腹痛。常在宫腔内手术操作后月经量明显减少或出现闭经。子宫稍大或正常，有轻度压痛及双侧附件压痛。

假孕是一种神经-精神心因性反应

假孕（pseudocyesis）患者渴望生育而出现抑郁、闭经、乳汁分泌，可有恶心呕吐、食欲不振等早孕样反应，是一种典型的心理-神经内分泌疾病。在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL和LH分泌脉冲幅度增高，E₂、孕酮水平维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，其上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。

辅助检查确定子宫-子宫内膜状态与功能

要了解外阴、阴道、子宫大小形态有无异常改变；诊断性刮宫检查取子宫内膜行病理检查，了解子宫内膜对体内卵巢激素的反应，还可确定内膜中是否存在结核病变。B超、MRI及子宫、输卵管碘油造影可了解子宫形态、大小和内膜腔的情况。腹腔镜可观察子宫、输卵管的外形，必要时行卵巢活检。患者的基础体温呈双相反应示有排卵。

阴道细胞涂片检查可发现有无雌激素作用。阴道细胞涂片有正常周期变化者，说明闭经原因不在卵巢而是子宫内膜。若做孕激素试验，有撤退性出血表明体内有一定的雌激素刺激子宫内膜生长，闭经原因在卵巢水平以上。子宫内膜如有正常潜能，不论萎缩程度如何，雌激素试验均呈增生反应，停药即有撤退性出血。无出血则为子宫性闭经。Asherman综合征患者的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）内分泌功能检测正常。

生殖器发育异常者接受细胞遗传学检查

细胞遗传学检查主要包括X、Y性染色质，染色体检查和分带染色分析，如45，XO引起的Turner综合征患者X染色质阴性（因为必须有两个或两个以上X染色体时，才能出现X染色质），少数患者具有嵌合型的染色体核型（45，XO/46，XX、45，XO/47，XXX、45，XO/46，XY和45，XO/46，XX/47，XXY），必要时应作家谱分析。

子宫发育不良/功能退化用人工月经治疗而刮宫过度者补充叶酸和雌激素

人工月经周期治疗一般以3个月为1个疗程。叶酸5～10mg，每日3次。雌激素（如己烯雌酚1～2mg）每日1次，20天停药。有撤退性出血者，于出血第5天再重复治疗，连续数个周期。无撤退性出血者，停10天再重复治疗。

手术治疗宫腔粘连

治疗Asherman综合征的目的是：①恢复子宫腔的正常容积与形态；②恢复子宫内膜的正常功能；③恢复生育能力。以前常用扩张宫颈分离粘连，但这种手术发生子宫穿孔风险及再粘连率高。宫腔镜粘连分解术是目前采用的主要治疗方式，对于膜性粘连、纤维肌性粘连可在宫腔镜下分离或用手术剪除；而对于结缔组织样致密粘连则需在B超或腹腔镜监护下行电切分离术，术后放置宫内节育环防止再粘连，使患者恢复月经来潮，达到生育目的。有人对于重度Asherman综合征还采用子宫肌层切割术等。