AVP补充替代治疗尿崩症(内分泌学 神经内分泌疾病)

AVP制剂治疗中枢性尿崩症

精氨酸加压素类似物

1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素（1-diamino-8-diarginine-vasopressin，DDAVP）为人工合成的精氨酸加压素类似物，已广泛用于尿崩症的治疗。由于其结构中氨基端半胱氨酸脱去了氨基，因而能抗拒氨基肽酶的分解作用，使其半衰期较AVP延长3倍以上；另外，在第8位上以右旋精氨酸替代左旋精氨酸，血管加压作用较天然AVP降低900倍，而利尿活性升高近30倍，不良反应明显减少。DDAVP可由鼻黏膜吸入，每日2次，每次10～20μg（儿童每天2次，每次5μg，或每天1次，每次10～15μg），肌内注射制剂每毫升含4μg，每天1～2次，每次1～4μg（儿童每次0.2～1μg）。DDAVP口服剂型-去氨加压素（弥凝，minirin）的剂量为每8小时 1次，每次0.1～0.4mg。由于其价格昂贵，部分患者也可睡前服用1次，以控制夜间排尿和饮水次数。去氨加压素的安全性较好，有人报道尿崩症孕妇服用去氨加压素仍是安全的。

DDAVP的剂量应个体化，部分病例应用DDAVP后因过分水负荷，可在完全无症状的情况下血渗透压下降，水排除延迟，严重者致水中毒，故建议将每日的总剂量分2～3次给予，切忌每日单次大剂量应用。婴幼儿或有中枢神经损害的患者在用药期间，需每日计算液体出入量，以保持适当的出入水量平衡。

其他常用的AVP制剂

1. 长效尿崩停（鞣酸加压素油剂）：每毫升油剂注射液含AVP5U，从肌注0.1ml开始，必要时可加至0.2～0.5ml/次，疗效持续5～7天，长期应用2年左右可因产生抗体而降低疗效，过量则可引起水中毒。故应视病情从小剂量开始，逐渐调整用药剂量与间隔时间。
2. 垂体后叶粉散（粉剂尿崩停）：每次吸入20～50mg，每4～6小时 1次，长期应用可致萎缩性鼻炎，影响吸收或过敏而引起支气管痉挛，疗效亦减弱。
3. 尿崩灵（赖氨酸加压素粉剂）：为人工合成粉剂，由鼻黏膜吸入，疗效持续3～5小时，每天2～3次，长期应用亦可发生萎缩性鼻炎。
4. 垂体后叶素水剂：皮下注射，每次5～10U，每天2～3次。其作用时间短，适用于临时治疗。注射后有头疼、恶心、呕吐及腹疼不适等症状，故多数患者不能坚持长期用药。
5. 抗利尿素纸片：每片含AVP10μg，可于白天或睡前舌下含化。
6. 垂体后叶素喷雾剂：有赖氨酸加压素与精氨酸加压素两种制剂，疗效与粉剂相当，久用亦可致萎缩性鼻炎。

妊娠尿崩症仅用DDAVP治疗

妊娠伴尿崩症时仅能应用DDAVP，禁用任何其他药物。因DDAVP仍含有一定的催产素活性（5%～25%），故要注意观察不良反应。药物的用量应满足妊娠患者的渴感要求，防止出现高钠血症。另外，妊娠时DDAVP不被血浆中的氨肽酶降解，故其用量应较非妊娠时低。分娩时不宜给水太多，以防发生水中毒。分娩后，血浆氨肽酶活性迅速下降，患者的尿崩症症状可明显减轻或消失。再次妊娠有助于尿崩症的恢复。

防治头部创伤或颅脑术后尿崩症并发低钠血症或脑水肿

尿崩症可为暂时性或永久性，有的患者则表现为“三期性”（triphasic pattern）。治疗头部创伤或颅脑手术所致尿崩症的首选药物是DDAVP，并应静脉或皮下给药，使用的DDAVP要减少或减半（如采用静脉滴注时，一般每小时用量为0.08～0.1mU/kg），尿量维持在每天3000ml即可，以防发生严重低钠血症或脑水肿。根据患者的渴感饮水，定期监测血钠。如患者处于昏迷状态，要严密观察血流动力学改变，因为临床上无法判断尿崩症进入第二期（自主AVP分泌恢复期）的时间和速度。头部创伤性尿崩症常合并腺垂体功能减退症的患者出现明显低体温和低血压时，应注意补充适量糖皮质激素和甲状腺激素。

另一方面，头部创伤或颅脑手术患者容易并发高渗性脑病（hypertonic encephalopathy）。高血钠使脑细胞脱水，脑细胞在严重失水数小时后，生成自身渗透分子（idiogenic osmoles）如多醇类、三甲胺类、氨基酸及其衍生物等，以提高细胞内渗透压，抵抗水分的进一步丢失。但当补充外源性液体时，因细胞内的渗透分子下降较细胞外液缓慢得多，故极易导致脑水肿。因此，如果高渗性脑病的持续时间已经超过数小时或无法确定，纠正高钠血症的速度（血钠升高速度）不能超过0.5mmol/h。

特殊类型中枢性尿崩症需严格掌握DDAVP用量

1. 中枢性尿崩症伴渴感缺陷：其处理原则是：①使用固定剂量的DDAVP，使血钠恢复正常；②固定每日的饮水量和饮水时间，并记录进出水量；③血钠正常后确定目标体重，并根据目标体重决定每日的饮水量；④近期记忆力减退者加用行为治疗。
2. 儿童中枢性尿崩症：其治疗基本同成人尿崩症，但应特别注意以下4点：①如水钠代谢长期控制不良，可引起生长发育障碍和精神异常；②慎用氯磺丙脲、氯贝丁酯和卡马西平；③遇有急性应激情况时调整DDAVP用量；生长发育障碍者应警惕合并GH缺乏可能，确定伴有GH缺乏后，应同时进行rhGH替代治疗。
3. 尿崩症伴甲减或肾上腺皮质功能减退症：尿崩症伴甲减或肾上腺皮质功能减退症者在用甲状腺激素或糖皮质激素替代治疗后，尿崩症往往加重，如未及时处理，可导致严重失水。
4. 肉芽肿性病变所致的中枢性尿崩症：纠正水代谢紊乱的治疗同中枢性尿崩症。组织细胞增多症伴部分性尿崩症者可行下丘脑部放疗；而完全性者恢复的可能性很小，已无必要行局部放疗，且患者常伴有GH缺乏，放疗可恶化病情。其他治疗与一般中枢性尿崩症相同。Wegener肉芽肿和结节病伴部分性尿崩症时，AVP制剂的治疗效果良好。糖皮质激素治疗淋巴细胞性漏斗垂体炎所致的尿崩症有效，但多数患者的疗程较长。