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睾丸与前列腺肿瘤(内分泌学 内分泌病理检查)

导语:睾丸与前列腺肿瘤属于内分泌学下的内分泌病理检查分支内容。本篇围绕内分泌学 睾丸与前列腺肿瘤主题,主要讲述睾丸,前列腺肿瘤等方面医学知识。

睾丸肿瘤分类

睾丸肿瘤的分类,意见尚未统一。按组织发生学分生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、混合性胚细胞-性索间质肿瘤和其他肿瘤四大类。睾丸肿瘤中,95%为生殖细胞肿瘤,主要包括精原细胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤和绒毛膜上皮癌等,但胚胎性癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌和卵黄囊瘤等常混合出现。某些睾丸肿瘤的发生具有双侧同时性(synchronism)和异时性(metachronism)特点。双侧性睾丸肿瘤约占全部睾丸肿瘤的2.7%。

大部分的睾丸肿瘤(尤其是生殖细胞来源的肿瘤)细胞无激素分泌功能,少数肿瘤可分泌类固醇类性激素。激素分泌性睾丸肿瘤主要有以下几种。

1. 绒毛膜上皮癌

睾丸绒毛膜上皮癌少见,而单纯性的绒毛膜上皮癌更罕见,多数情况下为生殖细胞瘤中含有绒毛膜上皮癌癌细胞灶。这些混杂有绒毛膜癌的生殖细胞肿瘤转移早,预后差,而且转移灶主要由绒毛膜癌细胞组成。患者的主要内分泌临床表现为男性乳腺发育,血清和尿中HCG升高。组织学形态与子宫的绒毛膜上皮癌相同(下图),与其他类型的生殖细胞肿瘤的鉴别要点是必须有两型滋养叶上皮细胞存在,角蛋白和HCG阳性。

睾丸绒毛膜上皮癌

注:示癌组织由增生、异型的绒毛滋养层细胞构成

2. 卵黄囊瘤

卵黄囊瘤为小儿睾丸肿瘤中最常见的类型,是向卵黄囊和尿膜囊分化的生殖细胞源性肿瘤。临床上多无特殊内分泌表现,血清AFP升高。小儿卵黄囊瘤为单纯型,预后好。成人为混合型,呈较不分化的恶性形态结构,预后不良。

3. 复合性生殖细胞瘤

瘤组织由一种以上组织结构组成,可有HCG和AFP表达。

4. 间质细胞瘤

亦称Leydig细胞瘤。肿瘤多发生于单侧,实质性,黄色或红褐色,肿瘤内可有出血、坏死或钙化。瘤细胞边界清,呈多角形。胞质通常嗜酸性,有类脂,空泡状。少数细胞胞质可见脂褐素。核圆、居中、核分裂少见,有1~2个核仁(下图),胞质内还可见棒状、嗜酸性的Reinke结晶,为诊断Leydig细胞瘤的重要依据。免疫组化波形蛋白阳性。电镜下滑面内质网丰富,线粒体嵴呈管状,胞质内脂滴多,表明其类固醇激素合成旺盛。

睾丸间质细胞瘤

注:瘤细胞大,呈多角形,胞质嗜酸性、空泡状,核圆、居中,核仁明显

肿瘤细胞可合成和分泌睾酮、雌激素、黄体酮和皮质类固醇激素。儿童患者有假性性早熟,成年患者有乳腺发育、阳痿和男性女性化等其他表现。间质细胞瘤还对生精功能有严重的影响。恶性Leydig细胞瘤少见,多发生于成人,常无内分泌症状,肿块比较大,镜下有坏死、浸润血管、核异型和核分裂象多等变化。

5. 支持细胞瘤

亦称Sertoli细胞瘤,是一种罕见的性索间质肿瘤,占睾丸肿瘤的1%。肿瘤体积多较小、质硬、切面呈黄色或白色。肿瘤实质呈小管状、巢状或条索状结构,瘤细胞胞质透明,类脂质多,核卵圆,有核仁。有时肿瘤实质中,含有较多颗粒细胞。与Leydig细胞瘤不同的是Sertoli细胞瘤呈角蛋白和波形蛋白双阳性反应,细胞间桥粒明显。

临床上患者多无内分泌异常表现,少数可出现内分泌变化,如男性乳腺发育、皮肤色素沉着和紫纹等。有几种变异的Sertoli细胞瘤,例如睾丸大细胞钙化性Sertoli细胞瘤(large cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis,LCCSCTT)多发于儿童、青少年,部分有内分泌异常表现(包括性早熟和男性乳腺发育),通常是Carney复合征,极少数见于Pentz-Jeghers综合征。瘤细胞体积大、多角形、胞质嗜酸性、间质黏液变性,常有大片钙化和中性粒细胞浸润以及S-100、抗苗勒管激素、细胞角蛋白和波形蛋白阳性,但与睾丸的胚胎性癌和其他生殖细胞瘤不同,胎盘碱性磷酸酶、甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素均阴性。LCCSCTT大部分为良性,当肿块出现以下一项:直径>4cm、单侧孤立性、有坏死、细胞重度异型、病理性核分裂象>3/10HP或睾丸外有病灶等,尤其年龄>25岁时,要考虑恶性可能;如出现两项或多项,要高度怀疑恶性。

睾丸支持细胞瘤

注:瘤细胞排列成巢状、条索状,胞质透明,核卵圆形,有核仁

支持细胞-间质细胞瘤(Sertoli-stromal cell tumor)也是支持细胞瘤,其发生可能与转录因子SOX9的表达有关。在临床上,患者有睾丸女性化表现(发生于卵巢的Sertoli细胞-间质细胞瘤多发生于年轻妇女,平均为25~28岁,发病率不超过卵巢肿瘤的0.2%。支持细胞瘤能分泌雄激素,临床上表现为去女性化,开始月经稀少,随后出现数月或数年的闭经,常有乳腺及子宫的萎缩,这类患者约占80%~85%,也有10%~25%肿瘤患者内分泌功能不活跃)。组织切片免疫组化示波形蛋白阳性反应,角蛋白、EMA和p53常为阴性反应,但亦可呈阳性反应。

6. 颗粒细胞瘤

罕见。成年患者常伴男性女性化。肿瘤形态与卵巢颗粒细胞瘤相同。

7. 性母细胞瘤

为精原细胞瘤和性索细胞瘤构成的混合性睾丸肿瘤。临床表现为两性畸形和不育症。男性表现型患者伴女性化、尿道下裂和隐睾症。染色体核型为46,XY 或46,XY/45,XO。肿瘤大小不等,质硬,实质内混有瘤样精原细胞及性索细胞,故依瘤细胞成分不同可有不同的内分泌表现。

病理检查联合血清PSA确诊前列腺癌

前列腺特异性抗原(PSA)是一种糖蛋白,仅来源于前列腺,具有组织特异性,但对鉴别良恶性病变无意义。测量血清PSA浓度有助于前列腺癌诊断及其治疗后的追踪观测。但最近专家们对PSA提出了质疑,认为依靠患者治疗后血清PSA水平来评估前列腺癌治疗效果、预后,具有很大的局限性,PSA测定的精确性、敏感性和特异性有待提高。令人鼓舞的是,最近在尿液里发现了一个新的前列腺癌分子标志物——UPM3,其精确性是PSA的2倍。前列腺癌属于激素相关性肿瘤的一种,除与性激素的作用有关外,还与雄激素受体基因、类固醇5α-还原酶(Ⅱ型,SRD 5A2)基因、17α羟化酶(CYP17)基因和3β-羟类固醇脱氢酶(HSD3B2)基因的多态性或突变有关。

1. 腺癌

常见,呈小结节状,主要位于外区后叶、前叶和侧叶。质地硬、灰白或浅黄色。前列腺腺癌的分化程度不一,分化好者的腺上皮单层,无乳头形成。核大不规则,深染,有核仁,分化差的腺癌由大小不等、形态不一的腺体组成。胞质可呈泡沫状或透明。部分管腔内可见结晶体(含硫结晶),癌细胞分泌多量黏液性蓝染物(HE)。PSA和PAP抗体、角蛋白、Len-7、EMA和CEA等标志物多呈阳性反应,p53表达增高。

2. 黏液腺癌

肉眼呈胶冻状,癌细胞内和癌细胞外黏液多,癌细胞PSA、PAP阳性,黏液呈PAS-AB阳性。

3. 印戒细胞癌

少见,高度恶性,由大量印戒状细胞组成。

4. 神经内分泌癌

来源于前列腺的APUD细胞,预后不良。一些病例为类癌样前列腺癌;一些为前列腺小细胞间变癌,形似肺小细胞癌。

5. 其他类型癌

罕见,主要包括鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌、基底细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、大导管腺癌和移行上皮癌等。(李朵 魏启幼)