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心电监护下的智齿拔除(口腔医学 智齿拔除手术)

导语:心电监护下的智齿拔除属于口腔医学下的智齿拔除手术分支内容。本篇围绕口腔医学 心电监护下的智齿拔除主题,主要讲述心电监护,智齿拔除等方面医学知识。

随着我国人口老龄化的进程加快,心血管疾病的发病率逐年提高。对于这类需要拔牙的患者,为了减少或避免严重并发症的出现,保证患者生命安全,在心电监护下实施拔牙手术成了一项有效的安全措施。

心电监护的适应证

  1. 高血压患者但病情稳定,血压状况良好,经药物控制一般能在180/95mmHg以下者;
  2. 各种原因的心衰,心功能评价能够控制在二级以下者;
  3. 一些心律失常的患者,心功能在三级以下,偶尔发生房室性的早搏、 一二度的房室传导阻滞等,可以耐受拔牙手术;
  4. 慢性冠状动脉供血不足的,曾进行过冠心病介入治疗以及搭桥手术,术后半年无明显症状者;
  5. 急性心肌梗死、脑溢血,病情控制之后的6个月后,无明显症状的患者;
  6. 由于各种心脏原因,安装起搏器术后半年,无明显症状者。

术前检查及预防性准备

术前检查

心电图机

 

患者就诊前需先进行心电图检测(上图),通过心电图使医师了解心脏状态。常用的心电图诊断及典型图像:

  1. 窦性心律(sinus rhythm):p波规律出现,且p波形态表明激动来自窦房结。
  2. 窦性心动过速(nodal tachycardia):窦性心律的频率>100次/分。
  3. 窦性心动过缓(sinus bradycardia):窦性心律的频率<60次/分。
  4. 窦性心律不齐(sinus arrhythmia):窦性心律的起源不变,但节律不整,在同一导联上pp间期差异>0.12秒。
  5. 心房扑动(atrial flutter):正常p波消失,代之连续的大锯齿状扑动波(F波)。
  6. 心房颤动(atrial fibrillation):正常p波消失,大小不等,形状各异的颤动波(f波),通常以V1导联最明显。
  7. 右束支传导阻滞(right bundle branch block):以完全性右束支传导阻滞为例,心电图表现为:(1)QRS波群时间≥1.12秒;(2)V1或V2导联QRS呈rsR’型或M型;(3)V1导联R峰时间>0.05秒;(4)V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置。Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般于终末S波方向相反,仍为直立。
  8. 左束支传导阻滞(left bundle branch block):以完全性左束支传导阻滞为例,心电图表现:(1)QRS波群时间≥0.12秒;(2)V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波;Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽,顶峰粗钝或有切迹;(3)Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失;(4)V5、V6导联R峰时间>0.06秒;(5)ST-T方向与QRS主波方向相反。
  9. Ⅰ度房室传导阻滞(atrioventricular block):心电图主要表现为PR间期延长(老年人一般PR间期>0.22秒;成年人一般PR间期>0.2秒)。

正常心电图

预防性准备

  1. 仪器准备:心电监护仪器,氧气,除颤器。
  2. 药物准备:硝酸甘油、西地兰、普罗帕酮(心律平)、硝苯地平(心痛定)、普萘洛尔(心得安)、安定、阿托品、利多卡因、维拉帕米(异搏定)、急救三联针。

术中并发症的处理

心绞痛发作

患者一般既往有冠心病史,并坚持用药,但由于在拔牙手术过程中精神紧张、恐惧,拔牙前夜休息欠佳、天气变化因素或术中反复击锤增隙,造成患者出现胸闷、憋气、心前区痛等心绞痛发作症状。处理方法:

  1. 立即停止拔牙手术;
  2. 平卧、头偏向一侧,低流量吸氧;
  3. 建立静脉通路;
  4. 进行心电图检查;
  5. 舌下立即含服硝酸甘油0.6mg或复方丹参滴丸、速效救心丸;
  6. 静点硝酸甘油;
  7. 根据病情联系120转送到就近综合医院,进一步观察治疗。

心律失常

既往有房颤病史的患者,在不规律服药或休息不好等情况下,容易在拔牙过程中突然出现胸闷、头晕、心慌等症状。心电监护仪器显示:房颤伴快速心室律。处理原则:

  1. 患者平卧并低流量吸氧;
  2. 建立静脉通道;
  3. 去乙酰毛花苷注射液(西地兰)加入5%葡萄糖稀释后缓慢注射。待病情稳定后联系120送就近综合医院继续观察。

甲亢

个别甲亢患者或其他患者在拔牙手术过程中,因精神因素等容易出现胸闷、心悸,心电监护仪器显示窦性心动过速或室上性心动过速。

处理原则:兴奋迷走神经可明显改善症状。盐酸普罗帕酮(心律平)70~140mg加入5%葡萄糖注射液缓慢注射,在监护下直到恢复窦性心律。

过敏性休克

极少数患者在注射局麻药物后,对药物本身或其他成分发生过敏反应,出现休克症状。

处理原则:立即按照过敏性休克进行抢救处理:如静脉滴注地塞米松、副肾上腺素,进行升压、扩容等处理。

猝死

极个别患者在出现上述症状后,在治疗抢救过程中,出现心跳、呼吸停止,意识丧失。

处理原则:即按照心肺复苏进行抢救:如胸部按压、气管插管、保护脑细胞用药、有室颤立即除颤等,升血压药物、呼吸兴奋剂等药物也需同时应用。

术后注意事项及并发症的预防

  1. 拔牙术后压迫止血的棉卷应咬紧,1小时后自行吐出;
  2. 拔牙当天禁止刷牙、漱口,以免因凝血块脱落引起出血,次日刷牙避免触碰拔牙创处。禁止用手触摸拔牙创口;
  3. 拔牙术后两个小时后方可进食,不宜进食过热食物,一周内应进软食,不用拔牙侧咀嚼食物,以免创口感染;
  4. 拔牙术后一周禁止用舌头舔创口,更不可反复吸吮,以保护凝血块;
  5. 拔牙术后48小时内,唾液内可见少量血丝属正常现象,出血较多时,及时就诊(门诊时间于外科就诊,晚间于急诊科就诊);
  6. 根据医生建议,术后服用不同时间及剂量的抗菌素;
  7. 拔牙术后3天内,伤口轻微疼痛属正常现象,如有疼痛严重,口服止痛药不能止痛时,请及时就诊;
  8. 拔牙术后2~3天内勿做重体力劳动及剧烈运动。注意休息增加营养保持体力;
  9. 拔牙当日方可继续服用除抗凝药以外的常规药物,抗凝药隔日开始继续服用;
  10. 拔牙术后三个月可以镶牙。建议术后一个半月后于修复科复诊;
  11. 拔牙创周围可能会出现尖锐骨嵴,骨突,如发现请及时就诊,请医师决定是否需要进一步治疗;
  12. 因拔牙手术需要牵拉口角黏膜,术后患侧口角及黏膜出现淤青或溃疡,一般一周后自行愈合。

心电监护拔牙过程中的注意事项

  1. 诊室通风良好,明亮;
  2. 术前应做好解释工作,减少患者紧张情绪;
  3. 局麻药物的应用:3%甲哌卡因在国外已经应用多年,极少出现过敏及不良反应报道。通过大量临床病例观察,3%甲哌卡因对升高收缩压的程度明显低于2%利多卡因。故在适当的情况下,可酌情使用3%甲哌卡因作为局麻药物;
  4. 注射局麻药物前应先涂布表麻膏,1分钟后才可以注射,以减少疼痛;
  5. 在操作过程中动作要轻柔、细腻,尽量减少击锤增隙的操作,减少创伤;
  6. 时刻关注患者的状态,如有不适立即停止,进一步检查。