上颌骨切除术：腭部肿瘤切除术(口腔医学 唾液腺疾患的外科治疗)

当唾液腺恶性肿瘤发生在腭部、上颌窦的小唾液腺，上颌骨切除是其主要治疗方法。临床上根据其病理类型与其破坏范围，来决定做上颌骨的部分切除、次全切除、全切除或是扩大切除术。通常扩大切除包括切除下颌骨喙突、升支前缘、翼突、颧骨，甚至眶内容切除出。但对唾液腺肿瘤来讲，机会不多，常见的是上颌骨部分切除与次全切除。

（一）适应证与禁忌证

【适应证】腭部小唾液腺发生的良性肿瘤或较局限的低度恶性肿瘤，腭骨水平板无破坏、肿瘤未进入上颌窦者。

【禁忌证】腭部小唾液腺恶性肿瘤范围较广、已侵犯腭骨水平板，或为恶性程度高的腺源性恶性肿瘤。

（二）术前准备与麻醉

【术前准备】

1.术前应摄鼻窦冠状位CT片，了解硬腭破坏情况。疑为恶性肿瘤者，可于术中做冰冻切片检查，以确定手术范围。

2.术前需做牙周洁治，手术前3天以漱口剂漱口。

3.根据手术计划做好腭护板。

【麻醉】采用全身麻醉。

（三）手术方法

1.切口：采用口内或口外切口。根据肿瘤的范围在肿瘤表面正常黏膜做梭形切口，如肿瘤已溃破，应将肿瘤表面的黏膜及肿瘤周围的组织一起切除。

2.剥离：位于软腭、包膜完整的肿瘤可在包膜外1cm的正常组织做切口，硬腭肿瘤沿肿瘤边界以外1cm用手术刀或电刀切开直达骨，然后用骨膜剥离器从骨面上整块剥离，不保留骨膜。

3.凿骨：如果已波及牙齿不仅要拔除牙齿，还需要凿除邻近的牙槽突。肿瘤侵犯出腭大孔的神经血管束，应凿除腭大孔周围的骨组织。病变未破坏骨质，则可保留鼻侧黏膜。如果肿瘤侵犯骨组织，或恶性程度较高的肿瘤，应做部分上颌骨切除。

4.创面处理：创面充分止血之后，修除骨尖。以热生理盐水纱布填塞。根据创面的大小，必要时在同侧大腿内侧取中厚皮片，将其平贴于翻起皮瓣的唇颊侧创面上，与周围组织做间断的缝合，并将留下的较长缝线，做碘仿纱条打包。对低位部分上颌骨切除，上颌窦腔已暴露，或已造成腭部洞穿性缺损。可从颊侧切口内暴露颊间隙，钝性分离显露颊脂垫，轻轻地提起颊脂垫前部，并将其延长和改形，使其成为蒂在后方的脂肪组织瓣，并轻轻地将带蒂颊脂垫牵向缺损区，在无张力情况下与腭部创缘缝合。戴上腭护板。

（四）术中注意事项

1.腭部手术视野较小，手术过程应当仔细，手术要快，术中要注意吸引，以防止血液吸入呼吸道。

2.开始凿骨前应做好各种准备，如骨蜡等。

3.在肿瘤彻底切除的前提下尽可能保留鼻腔侧黏膜，如有穿孔应及时修补。

（五）术后处理

1.酌情流质饮食，有困难者可做鼻饲，保持口腔清洁。

2.应用抗生素、止血剂，适量补充液体。

3.严密观察口内腭护板和填塞纱包的情况，保持呼吸道的畅通。

（六）手术评价

1.肿瘤已破坏腭骨，应在肿瘤彻底切除的同时做上颌骨低位切除术。因此术前应严格选择适应证，术中力求彻底切除，若怀疑肿瘤有残留，应做冰冻快速切片。

2.唾液腺肿瘤病理类型复杂，如腺样囊性癌可沿神经扩散，尤其是位于腭大孔周围的肿瘤，术中应凿除腭大孔周围的骨组织，必要时行扩大切除术。

3.腭部缺损的修复　对硬腭小型的洞穿性缺损者，可用局部腭部组织瓣修复。软腭口腔侧缺损，小范围缺损，功能影响不大，可经缝合或任其瘢痕愈合。较大范围的软腭缺损，尤其是洞穿性缺损，对功能的影响较大，可用带腭大血管蒂的硬腭岛状瓣或带蒂舌瓣修复，也可以用带蒂颊脂垫组织瓣修复。

4.低分化黏液表皮样癌、腺癌、恶性多形性腺瘤等即使骨面无明显破坏，亦应切除腭骨水平板。发现肿瘤已侵入上颌窦者，原则上做一侧或双侧上颌骨次全或全切除术。在软腭肿瘤应做半侧或全部软腭切除。位于腭大孔的腺样囊性癌，即使肿瘤很小，应选择扩大手术，将部分上颌骨、翼腭管和翼板整体切除。