正畸患者的检查及病历书写(口腔医学 正畸实习指导)

【目的与要求】

初步掌握口腔正畸患者的一般检查方法，了解特殊检查方法并学习书写病历。【实训内容】

【实训内容】

1. 示教正畸患者的一般临床检查方法及步骤。

2. 依据检查项目，学生相互检查，加深理解。

3. 学习阅读口腔各种X线摄片。

4. 示教颜面及口腔照相技术。

5. 初步学习和掌握书写正畸专科病历。

【仪器、设备和材料】

《口腔正畸学》教科书、器械盘、口镜、镊子、探针、直尺、钢笔、消毒棉球、正畸专科病历、各种正畸患者X线片等。

【方法与步骤】

错牙合畸形的检查重点放在检查牙、颌、面等组织的畸形表现等。

（一）一般情况

1. 患者基本信息　姓名、性别、出生地、年龄、出生年月日、民族、籍贯、职业、通信处、邮编、电话、门诊号、记存模型号、就诊日期等。

2. 主诉　患者就诊的主要目的和要求。

3. 既往史及现病史

（1）幼年是否患过慢性疾病以至影响牙颌发育：如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。同时询问哺乳方式、外伤、拔牙史等。

（2）萌牙、替牙及龋齿情况：有无早萌、迟萌、乳牙龋坏及早失等。

（3）幼年时有无口腔不良习惯：诸如吮指、咬唇、咬指甲、吐舌、口呼吸等。

（4）目前健康情况：患有哪些全身疾病、鼻咽部疾病等。

4. 家庭史　询问直系亲属的牙牙合情况，有无类似的畸形，以判定是否有遗传因素，询问母亲妊娠时的年龄、健康和营养状况、药物使用及外伤、临产情况等，以判断有否先天因素存在。

（二）全身情况

1. 精神状态　有无面色异常、精神不振、痴呆等。

2. 生长发育情况　身高、体重、胖瘦、毛发等有无异常。

3. 全身疾病　幼年时是否患过癫痫、风湿病、糖尿病、佝偻病及内分泌疾病等，现在情况如何。

4. 鼻咽部疾病　如鼻炎、鼻中隔偏曲、扁桃体肥大等。

（三）牙、颌、面的检查

1. 牙合的发育阶段　乳牙牙合、替牙牙合、恒牙牙合。

2. 后牙的咬合关系　主要记载覆盖关系（深覆盖、反牙合及锁牙合等）。

3. 牙和牙弓

（1）个别牙错位：唇颊向、舌腭向、近中、远中、高位、低位、转位、异位、斜轴等。

（2）牙的发育异常：牙的萌出、数目、形态、结构及乳恒牙替换等异常情况。

（3）牙弓形态和排列异常情况：牙弓狭窄、腭盖高拱、牙列拥挤、牙间隙等。

（4）上下牙弓关系异常

1）近远中关系异常：近中错牙合、远中错牙合、双牙弓前突等。

2）垂直关系异常：如深覆牙合、开牙合等。

3）水平关系异常：如后牙对牙合，后牙反牙合，后牙深覆牙合，后牙正、反锁牙合等。

4. 颌部软硬组织

（1）上下颌形态、大小、位置：有无上颌前突或发育不足、下颌前突或后缩。

（2）牙槽、基骨及腭盖情况：牙槽的突度、基骨的丰满度及腭盖的高度等。

（3）唇舌系带：唇系带位置是否过低、舌系带是否过短等，舌体的大小、形态有无异常。

（4）牙周情况：牙龈的色泽，有无充血、水肿和增生现象，口腔卫生状况等，指导正确的刷牙方式等。

（5）鼻咽情况：吞咽、呼吸及发音功能是否正常。

（6）其他：龋齿、唇腭裂、舌腭扁桃体等。

5. 面部

（1）面部左右两侧对称情况：颏点有否偏斜，两侧上下颌骨、肌肉发育是否对称。

（2）侧面轮廓协调情况。

（3）唇的形态及功能情况：有无短缩、翻卷、开唇露齿等。

（4）颞下颌关节情况：有无压疼、弹响及运动异常等。

（5）面部有无外伤瘢痕：特别是颏部，因婴幼儿颏部外伤常可致下颌髁突发育异常而造成面部不对称畸形。

（四）特殊检查

1. 记存模型　是用于错牙合畸形矫治前后对比牙牙合情况，进行牙弓测量、牙排列实验等。记存模型要准确而清晰，它不同于口腔修复模型，应包括牙齿、牙槽、移行皱褶、唇颊系带和腭盖等。也就是说要反映出全部齿槽座，以显示发育状态。矫治前取记存模型是为了诊断和研究矫治设计，在矫治一个阶段后更改设计时，应再取一付阶段模型，矫治完成后应取完成记存模型，为的是观察以后有无复发倾向。

2. 照相分析　采用正畸专用相机，一般使用35mm单反数码照相机。使用环形闪光灯较好。

（1）正面相：显示面部高度，左右面部发育是否对称，面型以及其他的面部畸形。照正面相时，要求患者端坐，保持自然头位，正视前方，上下颌牙齿咬合于牙尖交错位，上下嘴唇自然闭合，最好请患者颜面保持微笑的姿态。

（2）侧位相：头部呈90°侧位。它显示侧面突度、深度以及下颌的斜度、颏部的突度等。

（3）3/4侧位像：面部转向45°位置，介于正侧位之间。

（4）口内相：显示牙的位置、牙体、牙周、牙弓形态及咬合情况。口内正位片是为了观察前牙部的咬合状态，从下方投照时显示覆牙合浅，从上方投照时显示覆牙合深，所以最好是水平位置投照。口内侧位相是为了观察牙列侧方的咬合关系，特别是第一恒磨牙的咬合关系，所以应让患者紧紧地咬合，用口角牵拉钩尽量将口唇向后方牵引，使第一恒磨牙暴露，以尖牙为投照中心。照口内牙列咬合片时，为了全面观察牙弓，应在最大开口位时进行。

3. X线照相

（1）牙片：显示多生牙、缺失牙、阻生牙、牙长轴、恒牙胚发育、牙根无吸收、弯曲、牙根长度粗细、髓腔及牙体、牙周、根尖病变等情况。

（2）咬合片：显示多生牙、埋伏牙的位置、牙根病变、腭裂间隙等。

（3）颞下颌关节开闭口位片：检查髁状突及关节凹情况。

（4）全颌曲面断层片：可全面观察全口牙、上下颌骨及髁状突的发育等情况。

（5）手腕部X线片：通过手腕部各骨的钙化程度，确定儿童生长发育情况，以了解儿童骨龄是否与年龄一致，判断患者生长发育期，并借以决定矫治最佳时期。

（6）X线头影测量定位片：1931年Broadbent首先使用头颅侧面定位X线片进行X线头影测量，并应用于口腔正畸。他通过所得影像，对牙、颅面各标志点描绘出一定的线角进行测量分析，从而了解牙、牙合、颌、面软硬组织的结构及其相互关系，使对牙颌、颅面的检查及诊断，由表面形态深入内部骨骼结构中去。

（7）头颅正位片：观察上下颌骨左右向的骨骼关系及判断面部的对称性。

（8）头颅CT照片：观察埋伏牙的形状与位置。

（五）诊断

用红铅笔填写Angle分类法和毛氏分类法符号。初步分析出的错牙合畸形的病因和机制。

【注意事项】

1. 问诊时注意态度和蔼，语言通顺，有逻辑性。

2. 临床检查要仔细，注意患者和医生的体位正确，检查时动作轻柔。

【思考题】

1. 制取记存模型的目的和用途是什么？

2. 拍摄头颅侧位片的目的和用途是什么？

【量化及考核标准】