老年常见牙体牙髓病(口腔医学 老年牙体牙髓病治疗)
龋病
龋病是老年人最常见的口腔疾病,调查表明发病率在60%～80%以上。牙菌斑生物膜为龋病发生的始动因子,牙菌斑生物膜中的产酸菌利用糖所产的酸,尤其是有机酸对牙更具侵袭力。菌斑pH呈周期性变化,使菌斑与牙面之间发生脱矿和再矿化,如果在相当长时间内脱矿过程占优势,则牙中的无机物如钙、磷逐渐丧失,遂发生龋。加之老年人全身免疫力下降,饮食习惯改变、营养及代谢功能失调等因素,使其罹患龋病的危险性增加。老年人龋病的主要特点:
一、龋病类型：多为慢性龋和继发龋,但当老年人长期患病,抵抗力降低,生活不能自理,忽略甚至放弃口腔卫生以及全身极度营养不良时,也会发生急性龋和猛性龋。
二、好发部位：老年龋病好发于牙颈部及根面,由于牙龈萎缩,牙根面暴露相邻牙触点消失,牙间乳突变平,牙间隙增宽,牙齿邻面及颈部食物嵌塞不易清洁,容易产生牙菌斑而发生龋病。牙颈部是釉质与牙骨质的交接区,是组织结构薄弱的地方,一旦牙龈萎缩,该区抗酸能力减弱,因此老年龋常发生在牙龈萎缩的颈部、根面以及邻面。
三、老年根面龋：老年龋病发生在根面者居多,牙骨质的钙化基质呈板层状排列,龋损常围绕根面环形发展,分层损害,在牙颈部由于该处釉质和牙骨质均很薄,一旦发生龋病就很快破坏到牙本质。当龋损深入牙本质时向根尖方向及颈部釉质下发展形成无基釉,此时龋病组织呈浅棕色或褐色,边缘不清的浅碟状。龋损破坏到根部牙本质深层时,造成根部硬组织严重缺损,形成龋洞,洞内有软化的牙本质和食物残渣等,探查时老年患者可有明显的疼痛,受外界刺激时可产生激发痛。
四、老年患者对疼痛的反应下降：受全身及其他因素的影响,老年患者对龋病的疼痛反应不一。一般来说,老年人全身各器官功能逐渐衰退,加之牙体组织的增龄变化,对疼痛反应迟缓,当龋病处于浅、中龋时,其临床症状并不明显。对外界的冷、热、酸、甜等刺激时,可无激发痛,或仅有轻微疼痛。龋病发展到牙本质深层成为深龋洞时,受到外界刺激时,才出现疼痛感觉。相反体质较差的老年患者,或者对痛觉极度敏感的老年人对疼痛的耐受力差,可能会仅因牙颈部及根面的暴露、釉质的磨损变薄而出现明显的临床症状。
牙颈部牙体组织结构薄弱,不易清洁,龋病进展较快,探诊检查时龋洞不一定很深,但已接近牙髓,可出现明显的临床症状。因此,在诊治老年龋病时,慎重考虑老年患者对疼痛的反应,正确判断龋病的牙髓状况十分重要。
五、老年龋病常见发生于多个牙齿而不是单个牙齿：少数老年龋病的发生有一定的对称性,但病变的程度,损害的大小可不相同。其原因可能是因为牙龈萎缩通常发生于多个牙齿的关系。
由于老年人牙体组织的增龄性变化,青年人和老年人口腔生理条件的差别,而使老年人龋病的临床分类、临床表现、细菌学等方面均有其独特之处,并且根据这些特点,其治疗原则也有所不同。
牙髓及根尖周病
老年牙髓病和根尖周病在许多方面与成年人相似,也有一些不同,其发生与老年牙髓组织及其根尖周围组织的解剖学、生理学、病理学和临床等特点有密切的关系。
牙髓病
老年牙髓疾病的发生率很高,是引起老年人牙痛的主要原因。牙髓疾病作为发生在牙本质-牙髓复合体中的疾病,随着牙体结构的增龄性改变,在老年人群也呈现其独有的特点。
牙髓炎可以是急性的或慢性的,其炎症病变可能是牙髓的一部分,也可能是全部牙髓,牙髓可能是感染状态,也可能是非感染状态。炎症变化的范围和性质很难从临床上加以区分,因老年人的牙髓发生炎症后,几乎没有恢复正常的可能,临床治疗不能做活髓保存治疗,需要进行去髓治疗。但按其临床发病和病程经过的特点,又可分为急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)、慢性牙髓炎、残髓炎和逆行性牙髓炎。
牙髓坏死是牙髓炎继续发展的结果,或因外伤导致牙髓血供突然中断而发生;深洞未经垫底直接用复合树脂修复也可引起牙髓坏死。牙髓坏死组织呈无结构样物质,液化或凝固状。全部牙髓坏死在未波及根尖周组织,一般无自觉症状,发生于前牙可见牙冠色泽变暗。牙髓坏死如不及时治疗,病变可向根尖周组织扩展,引起根尖周炎。
临床检查可见牙冠变色,探诊穿髓孔无反应,牙髓冷热诊和电测试均无反应,X线片上示根尖周组织无变化。
牙髓变性是老年人很常见的牙髓病变,包括纤维性变和钙化。纤维性变在老年人中尤其多见,牙髓内纤维组织增多,细胞成分减少,牙髓苍白坚韧,临床上无特殊表现,也不具临床意义。
牙髓变性一般无自觉症状。少数髓石病例可出现剧烈的自发痛和放射性疼痛类似三叉神经痛,但无扳机点及三叉神经痛历史。主要通过X线检查发现髓石,表现为在透射的髓腔阴影中有阻射的钙化物。要确定疼痛是否为髓石所引起,应在排除其他可能引起放射性痛的原因后,且经过牙髓治疗疼痛得以消失方能确诊。
根尖周病
一、急性根尖周炎
急性根尖周炎是发生在根尖组织、疼痛较剧烈的炎症反应。按其病变发展过程,可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周病两个阶段。
急性浆液性根尖周炎的临床过程较短,主要症状是患牙咬合痛。老年人对疼痛的敏感性下降,一般在初期无自发痛或只有轻微的钝痛,患牙的根尖部不适、发胀和浮出的感觉,咬合时患牙与对 牙合牙早接触。但在初期用力紧咬患牙疼痛可暂时减轻,咬合压力能暂时将根尖周膜充血血管中的血液压出,减轻了组织压的缘故。随着病变的发展,根尖牙周膜内已有渗出液淤积,患牙浮出和伸长感逐渐加重,咬合时反而加重疼痛。因此,患者通常不愿咬合,影响进食。随着根尖部炎性渗出物的增加及炎性介质的释放,牙周膜内的神经受到刺激,引起自发性、持续性、局限性疼痛,不放射到邻牙或对 牙合牙上,患者能明确指出患牙。口腔检查可见患牙有龋坏等牙体硬组织疾患或深牙周袋,牙齿变色和失去光泽,温度测验和电测验均无反应,叩诊会引起剧烈疼痛,扪压根尖相应部位的黏膜也有疼痛感。
急性化脓性根尖周炎多由急性浆液根尖周炎发展而来,但多由慢性根尖周炎急性发作引起。表现为根尖区持续性、搏动性剧烈疼痛,患者自觉牙明显伸长,不敢咬合,轻微触及患牙也会引起疼痛。老年人由于免疫功能下降,全身健康状况复杂,易伴有乏力、虚脱、发热等全身症状。口腔检查可见患牙多已变色,叩痛极为明显。根尖区附近的软组织红肿,扪压痛,相关淋巴结肿大、压痛,患牙松动。原发性急性根尖周炎的X线检查可见根尖部无明显改变或仅有牙周膜间隙的增宽,若为慢性根尖周炎急性发作而来者,则可见根尖部有牙槽骨破坏的透射影像。
急性化脓性根尖周炎形成的3个阶段,其临床表现略有不同:根尖脓肿阶段,患牙相应根尖区附近的组织发红,肿胀不明显;骨膜下脓肿阶段,疼痛尤为剧烈,牙龈肿胀更明显,根尖区黏膜转折处变浅、变平,相应面颊部软组织呈反应性水肿,全身症状也加重;黏膜下脓肿阶段,疼痛明显缓解,相应根尖部的牙龈肿胀更明显并趋于表面,扪诊时有明显波动感。
二、慢性根尖周炎
慢性根尖周炎病理学角度分有慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿和慢性根尖周致密性骨炎四种类型,是老年根尖周病患者临床上最常见的一类疾病。老年人,因 牙合面长期慢性磨耗或牙颈部楔状缺损,牙髓退行性变,进而坏死,患者一般无明显自觉疼痛症状,常因牙龈起脓包长期反复溢脓来就诊。有的患牙有时有咀嚼乏力或不适感,除慢性根尖周致密性骨炎外,临床上一般可追问出患牙有牙髓病史、反复肿胀史或牙髓治疗史。
口腔检查牙多有严重牙体缺损或隐裂,牙齿多变色或失去光泽,温度测试和电测试无反应,叩诊一般不痛,有时有异样感或轻微叩痛。无瘘型慢性根尖周脓肿在临床上很难与根尖周脓肿区别。有瘘型者可患牙根尖部的唇、颊侧或腭、舌侧牙龈表面发现瘘道口,也有开口于皮肤得称作皮瘘。慢性根尖囊肿在囊肿发展较大时,可见根尖部相应的软组织膨隆,表面不发红,扪压时富于弹性,有乒乓球感。
非龋牙体疾病
楔状缺损（wedge-shaped defect）
楔状缺损是老年人牙齿的常见牙体疾病,也引起老年牙痛的主要原因,多由牙颈部的硬组织缓慢性消耗而致。关于楔状缺损的确切病因,尚不清楚,老年人的发病多与使用硬毛牙刷、刷牙方式不当,横向刷牙以及慢性消化道疾病,胃酸反流等酸性物质在龈缘颈部存留,可能使颈部组织脱矿溶解。长期大量饮用酸性饮料如果汁、葡萄酒、碳酸饮料都可能引起楔状缺损。
一般说来,年龄愈大楔状缺损的牙数愈多,愈严重。多发生于
楔状缺损的表面光滑,质地硬有光泽,边缘整齐,一般为牙体本色,有时也有不同程度的着色。缺损程度不一,可分浅型、深型和穿髓型,前两型可无症状或有牙本质过敏症,穿髓型则有牙髓炎症状。由于楔状缺损为慢性损害,来就诊时已经发病数十年,在相对应根管处有继发性牙本质形成,临床检查,有时缺损非常接近牙髓腔,甚至能观察到钙化的根管呈深黑色影像,无明显症状。
磨损（abrasion）
恒牙一旦建立咬合关系,就一直担负行使咀嚼功能。在咀嚼食物过程中,牙齿总会有一定的磨损,日积月累,到了老年牙齿咬合面便会出现明显的磨损现象,这种磨损称为生理性磨耗。老年人牙齿基本上都有一定的磨耗,该磨耗具有一定的生理学意义:随着年龄的增长,牙冠 牙合面的磨损可以缩短临床牙冠的长度,保持牙冠长度比例的协调,又降低了牙尖高度,缓冲了侧向压力,使牙尖的形态与牙周组织的功能相适应。不良习惯或磨牙症会造成牙齿过快过多的不均匀磨损,并由此产生一系列病理状态,这种磨损称为病理性磨损。
牙隐裂（cracked tooth）
老年人牙齿质地变脆,容易发生牙隐裂,在牙冠表面的细微不易发现的非生理性裂纹。裂纹常与牙 牙合面的近远中发育沟重叠,越过边缘嵴延伸到邻面。发生在上颌磨牙近中腭尖处的隐裂较多见。磨牙及前磨牙是隐裂好发牙。老年人的牙齿,常出现 面不规则的磨耗,如果牙尖高陡,下颌侧向运动时,高陡的颊、舌牙尖产生阻力,咬合过紧时颊、舌牙尖可产生较大的水平分力,导致隐裂发生。隐裂与 面的沟裂重叠越过一侧或两侧边缘嵴,上颌磨牙隐裂线常与牙合面近中沟重叠,下颌磨牙隐裂线常与 牙合面近远中发育沟重叠,越过边缘嵴达邻面,前磨牙隐裂常为近远中向。
临床表现与裂纹的深度有关。裂纹达牙本质浅层时患者往往有咬合不适感,随着裂纹加深,表现为定点性咬合痛,当牙合力作用于隐裂线上出现撕裂样剧痛。
牙齿敏感症
又称牙本质过敏,牙齿受到机械(刷牙、摩擦、咬硬物)、温度(冷、热)、化学(酸、甜)或渗透压变化等刺激时,出现单个或全口牙齿异常酸软疼痛的感觉,是各种牙齿疾病共有的症状,而不是一种独立的疾病。老年人的牙本质敏感症很常见,其最典型的特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂,但也有发作迟缓、症状不明显者。其病因、发病机制、临床表现及治疗原则详见本书相关章节。