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牙列缺损的修复及护理(口腔医学 口腔修复学)

导语:牙列缺损的修复及护理属于口腔医学下的口腔修复学分支内容。本篇围绕口腔医学 牙列缺损的修复及护理主题,主要讲述牙列缺损,牙齿修复等方面医学知识。

牙列缺损(dentition defect)是指在上、下颌牙列内的不同部位有不同数目的牙齿缺失,同时有不同数目的天然牙存在。牙列缺损是口腔修复临床的常见和多发性缺损畸形。牙列缺损后可破坏咀嚼器官的完整性,如未及时修复,可造成缺隙的邻牙倾斜移位,影响口腔功能,或引起龋病、牙周疾病、颞颌关节功能紊乱等。因此,经口腔细致检查和必要的修复前准备后,应制作义齿修复牙列缺损。

【案例导入】

病人,男性,65岁。2个多月前上后牙拔除后要求修复。未诉有全身疾病,曾有口腔治疗史。检查:12牙、21牙、35牙、37牙缺失,拔牙窝愈合尚可。余牙叩诊无异常,无松动,咬合未见异常。

思考题:

  1. 该病人适合行何种义齿修复?
  2. 对该病人应实施怎样的护理评估?

【病因】

造成牙列缺损常见的原因是龋病、牙周疾病;其次是外伤、颌骨疾患或发育障碍等。

  1. 龋病:龋病是口腔中的常见病和多发病,若龋病未得到及时治疗,可导致牙齿硬组织不断破坏,形成残冠或残根。如感染继续扩散,可引起根尖周组织病变,出现根尖脓肿,患牙松动,部分牙齿因无法治疗而被拔除,从而造成牙列缺损。
  2. 牙周疾病:患牙周疾病后,因牙周组织逐渐破坏形成牙周袋,牙槽骨吸收,牙齿松动、脱落或被拔除,形成牙列缺损。
  3. 外伤:突如其来的暴力或跌伤,可导致前牙或后牙受伤折断或脱落,此时可能伴有牙槽嵴或颌骨的缺损。也可因错而致不均匀磨耗,在咀嚼硬食物时造成牙折又无法治疗者只好拔除,造成牙列缺损。
  4. 颌骨疾病:如颌骨骨髓炎、上下颌骨的各种肿瘤等也是导致牙列缺损的原因之一。
  5. 发育障碍:儿童在生长发育期,因内分泌障碍、疾病、遗传、营养不良等原因,均可影响颅面部颌骨及牙齿的发育,使牙齿钙化或萌出过程发生障碍,因此可能不形成牙胚,或形成牙胚后又因在钙化、萌出过程中遇到障碍而使牙不能萌出,或发育成畸形如冠小根短,在颌骨内不稳固,而过早地自行脱落或被拔除形成牙列缺损。

【护理评估】

  1. 健康史:了解病人健康状况,有无急慢性疾病及传染病史,有无药物过敏史。
  2. 身体状况:口腔卫生状况是否良好,如有牙结石,应进行洁治后再修复。拔牙后伤口是否愈合,缺失牙的数目、部位、基牙条件等是否适合进行固定义齿修复。
  3. 社会-心理因素:评估病人对固定义齿的认知情况及期望值,了解病人对磨除较多的牙体组织有无足够的思想准备,是否存在紧张、恐惧心理,了解病人是否具有经济承受能力。

【治疗原则】

牙列缺损采用义齿进行修复,按照其固位方式不同,分为固定义齿(fixed partial dental)和可摘局部义齿(removable partial denture)两种。

  1. 固定义齿:是利用缺牙间隙相邻两侧或一侧的天然牙、牙根或种植体作支持,通过黏固剂将义齿黏固其上,病人不能自行取戴,故称为固定义齿,又称为固定桥。
  2. 可摘局部义齿:是利用天然牙与黏膜作为支持,通过固位体卡环和基托将义齿固定在牙列内,病人可以自行取戴,故称为可摘局部义齿,又称为活动义齿。

作为牙列缺损的两种修复方式,固定义齿和可摘局部义齿修复各有其优缺点和适应范围,应根据病人的具体情况和病人的意愿进行选择。

牙列缺损固定义齿修复病人的护理

【常见护理诊断/问题】

  1. 恐惧 与病人惧怕磨牙有关。
  2. 咀嚼/发音功能改变 与牙列缺损有关。
  3. 期望值过高 与缺乏修复相关知识有关。

【护理计划与实施】

护理目标

  1. 病人消除恐惧心理,平静接受牙体预备。
  2. 完成的修复体能满足病人功能及美观要求。

护理措施

1.心理护理 多数病人对固定义齿修复需进行必要的牙体预备不了解,对磨牙产生恐惧、紧张心理,怕磨牙疼痛,担心磨坏好牙。治疗前,应向病人进行耐心的解释工作,让病人了解固定义齿修复的原理和方法,修复后能达到的效果,并告知病人治疗计划,使其确信自己接受的是正确的科学的治疗方法,消除紧张、恐惧心理,主动积极地配合医师操作。

2.基牙牙体预备及制取印模的护理

(1)用物准备:与铸造金属全冠相同。如需比色者,另备烤瓷比色板。

(2)护理配合

  1. 治疗前准备:引导病人上椅位,备好检查盘,调节椅位及光源,既使医师操作方便,又使病人舒适。
  2. 告知注意事项:告知病人医师在牙体制备时如有不适,举手示意,切勿乱动,以免牙钻损伤口腔黏膜组织。
  3. 准备麻醉药:活髓牙行牙体制备前需注射麻醉药。注射麻醉药前,询问病人有无药物过敏史,确定无过敏史后才能使用。按无菌操作原则抽取局麻药供医师使用。
  4. 注射配合:备消毒棉签,医师消毒口腔注射部位。注射局麻药前,安慰病人,嘱其放松,分散病人注意力。注射完后,询问有无不适。
  5. 协助牙体制备:待麻醉药有效后,医师开始基牙制备。在切割牙体组织时,备好吸唾器,及时吸出唾液及冷却液。避免吸唾器触及病人敏感区,引起恶心;避免吸引头持续接触软组织而引起其损伤。协助牵拉口角,压住舌体,用气枪及时吹去口镜上的雾气,为医师提供清晰的操作视野。
  6. 观察病人反应:操作过程中,随时观察病人的反应,如病人感觉不适,应立即停止操作。
  7. 协助更换车针:医师在进行基牙颊舌面、面及颈缘等部位的牙体制备时,护士应根据需要及医师习惯,及时准备及协助更换金刚砂车针。有条件的可备多支手机,事先将不同型号的车针装在机头上,便于医师交替使用,缩短治疗时间。
  8. 排龈:基牙制备完成后,根据基牙数量备排龈线供医师压迫龈缘,使龈组织暂时退缩,以便取得基牙颈缘预备区清晰的印模。
  9. 选择托盘:根据病人牙弓大小,选择合适的托盘,如用间接法制作暂时桥,则应多备一个工作印模托盘。
  10. 调拌印模材料,制取工作印模:为使固定桥的固位体与基牙之间密合度达到要求,应选用精密印模材料取工作模。为保证能制取到清晰的颈缘及牙体印模,临床上常采用以下几种取模方法。高黏度和低黏度硅橡胶印模材料制取复合印模:护士先将低黏度硅橡胶印模材料按商品要求调拌成稀糊状,盛入专用注射器内由医师注入基牙邻面及颈缘处,同时调拌高黏度硅橡胶印模材料将其盛于托盘内,供医师取工作模。待材料凝固后完成复合印模的制取。藻酸盐粉剂印模材料与琼脂材料制取复合印模:将用玻璃管包装的琼脂材料插入专用加热恒温器中,待溶化取出置于专用注射器内,医师沿颈缘及邻面注入琼脂材料的同时,护士立即调拌藻酸盐粉剂印模材料,将调拌完成的材料盛入托盘内供医师取工作模。材料凝固后完成复合印模的制取。聚醚印模材料取制工作印模:启动聚醚印模材料混合仪,将混合完成的印模材料装入专用注射器,递给医师注入基牙颈缘及牙间邻面,再将材料盛入托盘递给医师放入口内制取工作模。
  11. 制取对颌印模及暂时桥印模:可以调配藻酸盐印模材料进行制取。
  12. 灌注模型:印模制取完成后,用清水冲净唾液,消毒后用人造石或超硬石膏灌注,暂时桥用普通石膏灌注。
  13. 记录:医师做蜡记录时点燃酒精灯、备蜡片,供医师在病人口内作位记录。待蜡冷却后取出置于冷水杯中,妥善保管,连同模型送技术室制作。
  14. 协助选色:蜡记录完成后,结合病人的肤色、年龄、邻牙颜色,在自然光线下选择合适的修复体颜色,并征得病人同意。将选择确定的色号记录于设计卡上,作为技术员制作修复体时选择颜色的依据。
  15. 制作暂时固定桥:若医师采用直接法制作暂时桥,调拌自凝树脂,备牙托水、液状石蜡棉签等,协助医师在口内完成暂时桥的制作。若用间接法制作暂时桥,待石膏模型硬固后,在模型上用自凝树脂完成制作。

3.试戴及黏固暂时桥的护理 牙体制备后立即戴入暂时桥,可暂时恢复病人的美观和功能,并可保护活髓牙及维持预备后的间隙。

(1)用物准备:除常规用物外,另备咬合纸、玻璃板、黏固粉调拌刀、暂时冠桥黏固剂。

(2)护理配合

  1. 试戴:医师进行暂时桥试戴时,根据需要备砂石针,增添咬合纸。必要时使用强力吸引器,吸去医师磨削时的塑料碎渣,防止碎屑掉入病人眼内。
  2. 打磨抛光:医师将暂时桥戴入病人口内,用咬合纸检查有无早接触及高点,进行咬合及外形调磨。试戴合适后,取下打磨、抛光、冲净,准备黏固。
  3. 消毒:备纱团及75%乙醇棉球,供医师口内隔湿、消毒基牙,并干燥牙体组织;护士用75%乙醇棉球消毒暂时桥,并用气枪吹干。
  4. 黏固:调拌暂时冠桥黏固剂,将其置于暂时桥固定体内,递给医师,戴入病人口内,完成黏固。
  5. 健康指导:嘱病人勿用该修复体咀嚼硬食物及黏性食物,以免咬坏及脱落。与病人预约复诊时间。
  6. 清理治疗单元:治疗完成后,清理用物,并进行分类处理,消毒备用。

4.试戴及黏固金属烤瓷桥的护理

(1)用物准备

  1. 常规用物:同基牙牙体预备。
  2. 黏固用物:黏固剂(聚羧酸锌粘固剂、磷酸锌黏固剂、玻璃离子黏固剂等,根据医师需要选用)、玻璃板、黏固粉调拌刀、本质传力器、小骨锤。
  3. 其他用物:牙线、咬合纸、75%乙醇、纱团、小棉球、去冠器。

(2)护理配合

  1. 查看病人病历,核对设计卡姓名及制作完成的修复体与病历记录是否相符。
  2. 常规安排病人,为病人戴上胸巾,调节椅位及光源,防止光线直射病人眼睛。
  3. 协助医师用去冠器取下暂时桥。如基牙是活髓牙,备温热水让病人漱口,切勿用冷水,以免刺激切磨过的活髓牙而产生疼痛。
  4. 医师将修复体在病人口内试戴,进行形态修整及咬合调改。协助牵拉口角,及时吸去瓷粉粉末。
  5. 黏固前,让病人通过面镜查看,征求病人对修复体的意见,对其颜色、形态是否满意,待满意后再用永久黏固剂黏固。黏固时,备纱团或橡防水皮障,协助医师隔湿,消毒基牙。护士用75%乙醇消毒修复体,并用气枪吹干。医师对基牙进行消毒干燥的同时,护士遵医嘱调拌需要的黏固材料。如基牙为活髓牙,临床上多选用聚羧酸锌黏固剂。
  6. 将调拌完成的黏固剂均匀放置于固位体组织面,递与医师,戴入病人口内。医师将修复体就位后,传递纱团及传力器给医师,待医师将纱团及传力器放置于修复体上固定好以后,护士用小骨锤轻击传力器顶端,使修复体与基牙密合。医师也可用手指直接加压,或垫纱团让病人紧咬,医师仔细检查冠边缘确实到位后,再在面放纱团嘱病人咬紧。待黏固剂凝固后,取出纱团,用探针去除修复体边缘溢出的多余黏固剂。去除黏固剂时,注意一定要将颈缘及牙间隙的黏固剂去净,以免刺激、压迫牙龈组织引起炎症。嘱病人漱口或用水枪冲去黏固剂碎渣。
  7. 清理用物,分类处理,消毒备用。

健康指导

  1. 固定修复体戴入后,告诉病人,如有不适,及时到医院复诊。
  2. 前牙修复的病人,嘱其不可撕咬食物,以免造成修复折裂;后牙修复的病人,嘱其不可用修复体咀嚼过硬食物,以免造成瓷体崩裂。
  3. 注意口腔清洁,保持口腔卫生。

牙列缺损可摘局部义齿修复病人的护理

可摘局部义齿是牙列缺损修复最常用的方法,适用于各类牙列缺损者,特别是游离端缺失的病人。凡是适合制作固定义齿者均可制作可摘局部义齿。

【护理评估】

  1. 健康史:解病人全身健康状况,有无全身性疾病的病史。
  2. 身体状况:询问牙缺失的原因及缺失时间。如近期有拔牙史者,查看牙槽窝创口愈合情况。了解缺牙数目、部位,缺牙区间隙大小。牙缺失后久未修复者询问有无关节弹响、张口受限等颞颌关节症状。
  3. 心理-社会状况:评估病人对可摘局部义齿的认知情况;评估病人对可摘局部义齿功能和美观的期望值;了解病人对初戴义齿的不适感有无足够的思想准备。

【常见护理诊断/问题】

  1. 组织完整性受损 由牙列缺损所致。
  2. 知识缺乏 与缺乏义齿修复的相关知识有关。

【护理计划与实施】

护理目标

  1. 牙列缺损得以修复。
  2. 病人了解可摘局部义齿结构及使用方法,能正确认识可摘局部义齿功能恢复的程度。

护理措施

1.心理护理 进行可摘局部义齿修复前应向病人介绍修复体的优点及缺点,并应选用与病人缺失牙相似的修复体标本让病人观看,使其对修复体外观有初步了解;告诉病人可摘局部义齿必备的基托和卡环,经过耐心戴用一段时间后会慢慢适应。让病人对修复的义齿有正确的认识,可摘局部义齿能够部分恢复口腔功能,不可能完全像真牙一样使用。同时,对修复体的质量、功能、感觉有足够的心理准备及客观评价,才能使其积极配合修复治疗。

2.牙体预备及制取印模的护理

(1)用物准备

  1. 常规用物:参见牙体缺损相关内容。
  2. 牙体预备用物:轮形石、刃状石及各型金刚砂车针。
  3. 制取印模用物:托盘、印模材料、印模材料调拌器具。
  4. 按需备红蜡片、酒精灯、火柴、大蜡刀、蜡刀架、雕刻刀等。

(2)护理配合

  1. 治疗前的准备:引导病人上椅位,戴上胸巾,调节椅位及光源。医师进行牙体预备前,向病人解释磨牙的目的,取得病人合作。
  2. 协助牙体预备:医师根据修复设计的需要,对支托凹、隙卡沟进行预备时,协助选择、更换砂石针及金刚砂车针,牵拉口角、吸唾、压舌、暴露术区。
  3. 检查支托凹:如医师需用咬蜡片的方法检查支托是否达到预备要求,备红蜡片,点燃酒精灯,供医师使用。
  4. 选择托盘:牙体预备完成后,选择与病人牙弓大小、形态一致的托盘制取印模。要求托盘与牙弓内外侧应有3~4 mm间隙,以容纳印模材料,其翼缘不能过长或超过黏膜转折;在唇颊系带应有相应切迹,上颌托盘后缘应盖过最后一个磨牙后垫区。如托盘的高度及长度不足可用蜡添加,托盘还应选择有孔及边缘有倒凹的托盘,防止印模材料与托盘剥脱。如果使用平底无孔托盘,应在边缘加蜡或者贴一圈胶布形成倒凹。如无合适的托盘,也可为病人制作个别托盘。
  5. 制取印模:根据条件可选用藻酸钾粉剂或藻酸钠糊剂印模材料,如设计为金属整铸基底,最好选用硅橡胶印模材料,使修复体与组织密合度更高。取印模前,首先要调整好病人的体位及头位,使病人舒服地坐于治疗椅上。取上颌印模时,让病人坐直或微仰,特别注意避免印模材料向后流动刺激病人软腭;取下颌印模时病人头稍向前倾。医师将盛有印模材料的托盘放入病人口内前,护士先用调拌刀取适量材料递给医师放入口内倒凹区、较高的颊间隙处、上颌结节区、高穹隆的硬腭上(下颌侧放在舌间隙区),然后医师再将托盘迅速送入口内制取印模。如有过多的材料由后部软腭处排出,可用镊子及时取出口外,以免刺激软腭导致病人恶心。
  6. 印模处理:印模取出后,如有小气泡或边缘厚度不足者,调拌少许印模材料,在医师指导下在口外进行添补。印模经消毒处理后及时灌注。
  7. 治疗后的护理:嘱病人漱口,用纸巾擦净病人口周粘附的印模材料,取下胸巾,移开治疗台,将治疗椅调至病人易于离开的位置。年老体弱者应协助其缓慢下椅位。与病人预约复诊时间。
  8. 治疗单元的处理:清理更换用物,使用后的一次性用物按要求进行分类处理。

3.确定颌位关系的护理 确定颌位关系的方法以用堤记录上、下颌关系的方法为例。

(1)用物准备:除常规用物外,另备红蜡片、大蜡刀、雕刻刀、酒精灯、蜡刀架、火柴、人工牙等,有条件可采用电热蜡刀。

(2)护理配合

  1. 安排病人,将椅位调整至治疗所需的体位。将已制作完成的蜡基托模型与病人口腔情况进行核对,确定无误后用水将模型浸湿。
  2. 点燃酒精灯,烧热蜡刀,备好红蜡片及雕刻刀。嘱病人漱口,如有旧义齿者嘱其取下放于检查盘内。
  3. 医师烤软蜡片在蜡基托上制作堤,并将其放入病人口内,趁蜡堤软时嘱病人做正中咬合,然后取出放回模型上。按照咬合印迹对好上、下颌模型。如需排牙,根据选牙的方法,协助选择合适的人工牙,并征求病人意见,满意后备用。
  4. 嘱病人漱口,有旧义齿者嘱其戴上。与病人预约复诊时间。常规清理用物,消毒备用。
  5. 确定颌位关系后即可上架。上架前,用水浸泡模型,将上、下颌模型和堤记录固定在一起,调配石膏,将模型固定在架上。

4.试戴蜡牙或整铸支架的护理 如多个前牙缺失,在排牙后应在病人口内进行试戴。如为整铸支架,需在支架完成后试戴合适再进行人工牙制作。

(1)用物准备:试戴蜡牙用物与确定关系用物基本相同。试戴整铸支架需备各型砂石针及金刚砂车针,咬纸等。

(2)护理配合

  1. 常规安排病人,备好排好的蜡牙或整铸支架。
  2. 医师将排好前牙的蜡基托放在病人口内进行试戴时,让病人通过面镜观看牙齿的形态、颜色、大小及位置。个别牙位置需要调整时,点燃酒精灯,烧热蜡刀供医师使用。
  3. 铸造支架试戴时,根据需要备齐砂石针及咬合纸。如需堤记录确定颌位关系者,备Z堤记录所需用物。
  4. 试戴完成,病人满意后预约复诊时间。清理用物,消毒备用。

5.初戴义齿的护理

(1)用物准备

  1. 除常规用物外,另备三头钳、日月钳、长鼻钳、各型砂石针、咬合纸、砂纸圈等。
  2. 异常情况所需用物:义齿制作不合适、需返工重做时备印模材料及调拌工具。义齿基托不贴合或咬合过低,需进行基托重衬或恢复咬合者,若用直接法重衬或加高咬合,备自凝树脂,包括自凝牙托粉、自凝造牙粉、自凝牙托水、调拌杯、调拌刀、棉签、液状石蜡、玻璃纸等。若用间接法重衬,所需用物与取印模相同;若用间接法加高咬合者,所需用物则与确定颌位关系相同。

(2)护理配合

  1. 安排病人,将已完成的义齿放入检查盘内,备齐所需用物。
  2. 医师调磨义齿基托倒凹及过长的边缘时,护士可用强力吸引器吸去磨除碎屑。个别卡环需要调整,按医嘱传递所需牙用钳。医师在试戴调磨过程中,及时添加咬合纸,协助更换砂石针。
  3. 若义齿基托与组织不密合或咬合过低,用自凝树脂直接法在口内重衬或恢复咬合接触时,调配牙托粉或造牙粉。做重衬时,用棉签蘸取液状石蜡供医师涂于病人口腔黏膜重衬区域,待自凝树脂呈粘丝状时涂于基托组织面或需增加咬合的面,将义齿戴入病人口内就位。备温热水,医师将树脂尚未完全凝固的义齿取下后放入其中,加速自凝树脂的聚合。
  4. 如采用间接法重衬者,调配少量印模材料置于义齿组织面,戴入病人口内,取咬合印模。待印模材料凝固后取出,由技术员直接装盒,在口外换成基托树脂。
  5. 用间接法恢复咬合者,用蜡片加高咬合。准备所需用物。医师完成咬合恢复后同样由技术员装盒在口外换成树脂牙,按常规进行热处理、打磨、抛光。
  6. 需返工重新制作新义齿者,选择托盘,调料印模材料,重新制取印模。
  7. 义齿经试戴合适后,协助将义齿在布轮上进行抛光、消毒后交病人戴入。初次戴用可摘局部义齿者,常会感到佩戴困难。护士应通过面镜耐心教会病人取戴方法,直到其掌握为止。
  8. 清理用物,消毒备用。

健康指导

  1. 告诉病人,初戴义齿常有异物感、发音不清、咀嚼不便、恶心或呕吐等。但经耐心戴用1~2周后,即可习惯。
  2. 摘戴义齿开始不便,应耐心练习,不宜强力摘戴,以免卡环变形。摘取时最好多拉取基托,不推卡环。戴时不要用牙咬合就位,以免卡环变形或义齿折断。
  3. 初戴义齿时,最好不用以吃硬食,也不宜咬切食物,先练习吃软食物,以便逐渐适应。
  4. 义齿初戴后,可能有黏膜压痛现象。如压痛严重,出现黏膜溃疡时,可暂时将义齿取下浸入冷水中,及时到医院复诊。复诊前2~3小时应戴上义齿,以便医师能准确地找到痛点,以利修改。
  5. 应养成保持义齿清洁的习惯,在饭后及睡前应取下义齿刷洗干净,以免食物残渣沉积于义齿上。刷洗时要防止义齿掉在地上摔坏。
  6. 夜间应将义齿取下放入冷水杯中,以利口腔支持组织有一定时间休息,但切忌放入沸水或乙醇等药液中。
  7. 义齿如发生折断或损坏,应及时修补,并同时将折断部分带来复诊。
  8. 若戴义齿后有不适的地方,应及时到医院复诊,病人最好不要自行修改。
  9. 义齿戴用半年到一年,最好复诊一次。